В соответствии с пунктом 5.2.101 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. №321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, №28, ст. 2898), и в целях профилактики и снижения инфекционных заболеваний, управляемых средствами специфической профилактики у детей в Российской Федерации, приказываю:
1. Утвердить рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них согласно приложению.
2. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации использовать образец добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них, утвержденный настоящим Приказом, при организации работы по проведению профилактических прививок.

Министр
Т.А.ГОЛИКОВА

Приложение
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 26 января 2009 г. №19н

1. Я, нижеподписавшийся(аяся) __________________________________,

__________________________________________________ года рождения,
(указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом:
а) о том, что профилактическая прививка — это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням;
б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее;
в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости — медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно;
г) о выполнении предписаний медицинских работников.
2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» <1> отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок;
временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (Постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 «Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок» <2>).
Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы.

Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ___________________________________,
(название прививки)
возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и:
добровольно соглашаюсь на проведение прививки <3> _____________________
(название прививки)
(добровольно отказываюсь от проведения прививки ______________________)
(название прививки)
несовершеннолетнему _________________________________.
(указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/ несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)

Я, нижеподписавшийся(аяся) <4> _____________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/ несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет)

Дата _____________________ __________________
(подпись)

Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы.

Врач ________________________ _________ Дата ______________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)

——————————————————————————————————————————————
<1> Собрание законодательства Российской Федерации, 1998, N 38, ст. 4736; 2000, N 33, ст. 3348; 2003, N 2, ст. 167; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. I), ст. 25; 2006, N 27, ст. 2879; 2007, N 43, ст. 5084; N 49, ст. 6070; 2008, N 30 (ч. II), ст. 361; N 52 (ч. I), ст. 6236; 2009, N 1, ст. 21.
<2> Собрание законодательства Российской Федерации, 1999, N 29, ст. 3766.
<3> Нужное подчеркнуть.
<4> Заполняется для несовершеннолетних в возрасте до 15 лет, несовершеннолетних больных наркоманией в возрасте до 16 лет.

Свежие статьи и материалы

Популярные материалы

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок является одним из важных медицинских документов, с которым впервые знакомятся родители своих чад. Образец заполняется непосредственно законным представителем ребенка, не достигшего совершеннолетия, не достигшего совершеннолетия с наркологической зависимостью, или же физическим лицом.

Документ гласит о том, что законный представитель несовершеннолетнего, в том числе несовершеннолетнего больного наркологической зависимостью, или физическое лицо подтверждает в письменном виде то, что им получена информация врачом о том:

• что означает профилактическая прививка (внедрение путем инъекционных манипуляций в организм человека иммуноглобулинов для создания искусственного иммунитета к заболеваниям инфекционной природы);
• важность профпрививок, о возможных последствиях , в случае личного воздержания от инъекционных манипуляций, какие могут быть осложнения после введения препарата;
• несовершеннолетний, несовершеннолетний, страдающий наркологической зависимостью или физическое лицо получит бесплатную, обязательную и необходимую помощь со стороны медработников при введении вакцинальной инъекции, включая медосмотр и медицинское обследование в обязательном порядке.

Также в документе указывается следующее:

• в случае отказа от прививки возможен запрет на принятие ребёнка в дошк. учреждение;
• не достигший совершеннолетия, в том числе несовершеннолетний ребёнок, страдающий наркологической зависимостью или гражданин РФ в обязательном порядке должен подвергаться медосмотру до осуществления иммуноглобулиновых инъекций;
• исполнение указаний медработников;
• отказ от прививок влечёт за собой запрет на въезд в другое государство без наличия данных профпрививок;
• в случае наступления угроз эпидемиологических ситуаций или же инфекционных заражений в безграничном эквиваленте, гражданин РФ получает не долгосрочный запрет на посещение курортных и общеобразовательных учреждений;
• не долгосрочный запрет для граждан на посещения работы в случае образования эпидемиологических ситуаций и инфекционного заражения в массовом эквиваленте;
• физическое лицо или официально оформленный законный представитель ребёнка, не достигшего совершеннолетия, не достигшего совершеннолетия страдающего наркологической зависимостью имеет право предоставить вопросы, касающиеся профпрививок и обязан получить полную интересующую его информацию по данной теме;
• гражданин РФ или законный представитель ребёнка, не достигшего совершеннолетия, не достигшего совершеннолетнего больного наркологической зависимостью имеет право знать всё о препарате, включая и его фирменное название;
• прививающему должны подробно объяснить о возможных аллергических проявлениях во время и после прививания.

Данный документ подписывается законным представителем не достигшего совершеннолетия, в т. ч. несовершеннолетнего больного наркологической зависимостью, или физическим лицом только тогда, когда он получил достоверные сведения, ответы на интересующие его вопросы. Дата ставится обязательно.

ПРИМЕЧАНИЕ! В случае отказа от прививок ребенком, не достигшего совершеннолетия, или не достигшего совершеннолетия и страдающего наркологической зависимостью, срок отказа от прививки уточняется его законным представителем.

Законный представитель уточняет дату не позднее достижения несовершеннолетним и несовершеннолетним, страдающим наркологической зависимостью, совершеннолетия. В случае, когда он изменил свою точку мнения по данному поводу, то перезаписать документ можно в любое время.

Основные утверждённые указы по данному документу

Существующий законный указ, подписанный министром Т. А. Голиковой, в котором она устанавливает приказ об утверждении и рекомендации соответствующего документа во всех медицинских учреждениях. Подробное описание указа можно прочитать на самом медицинском документе.

После подписания данного документа, договор вкладывается в медицинскую карточку ребенка. Данная справка имеет полную государственную и юридическую силу.

Кем бы не приходился законный представитель ребёнку и ребёнку, страдающему наркотической зависимостью, он в полной мере несёт за него ответственность. В случае появления аллергических реакции и побочных явлениях после поставленной инъекции, врач тоже несёт ответственность.

Причины отказа от иммуноглобулиновых инъекций:

• получение недостоверной или же неполной информации;
• наличие серьёзных аллергических реакций у несовершеннолетнего;
• религиозные убеждения;
• наличие болезни в стадии обострения;
• недоверие к медицинским манипуляциям;
• ранее были произведены подобные прививки.

Скачать бланк согласия вы можете ниже по ссылке.

Добровольное информированное согласие на проведение профилактических прививок детям или отказа от них

1. Я, нижеподписавшийся(аяся)_______________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) __________________________________________________________ года рождения, (указывается год рождения несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) настоящим подтверждаю то, что проинформирован(а) врачом: а) о том, что профилактическая прививка - это введение в организм человека медицинского иммунобиологического препарата для создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням; б) о необходимости проведения профилактической прививки, возможных поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее; в) о медицинской помощи при проведении профилактических прививок, включающей обязательный медицинский осмотр несовершеннолетнего в возрасте до 18 лет перед проведением прививки (а при необходимости - медицинское обследование), который входит в Программу государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи и предоставляется в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения бесплатно; г) о выполнении предписаний медицинских работников. 2. Я проинформирован(а) о том, что в соответствии с пунктом 2 статьи 5 Федерального закона от 17 сентября 1998 г. N 157-ФЗ "Об иммунопрофилактике инфекционных болезней"*(1) отсутствие профилактических прививок влечет: запрет для граждан на выезд в страны, пребывание в которых в соответствии с международными медико-санитарными правилами либо международными договорами Российской Федерации требует конкретных профилактических прививок; временный отказ в приеме граждан в образовательные и оздоровительные учреждения в случае возникновения массовых инфекционных заболеваний или при угрозе возникновения эпидемий; отказ в приеме граждан на работы или отстранение граждан от работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями (постановление Правительства Российской Федерации от 15 июля 1999 г. N 825 "Об утверждении перечня работ, выполнение которых связано с высоким риском заболевания инфекционными болезнями и требует обязательного проведения профилактических прививок"*(2)). Я имел(а) возможность задавать любые вопросы и на все вопросы получил исчерпывающие ответы. Получив полную информацию о необходимости проведения профилактической прививки ______________________________________________, (название прививки) возможных прививочных реакциях и поствакцинальных осложнениях, последствиях отказа от нее, я подтверждаю, что мне понятен смысл всех терминов, и: добровольно соглашаюсь на проведение прививки*(3) _________________________________________________________________________ (название прививки) (добровольно отказываюсь от проведения прививки ________________________________________________________________________, (название прививки) несовершеннолетнему _____________________________________________________ ________________________________________________________________________. (указывается фамилия, имя, отчество и год рождения несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет/несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет) Я, нижеподписавшийся(аяся)*(4) _____________________________________ _________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество родителя (иного законного представителя) несовершеннолетнего в возрасте до 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте до 16 лет)/несовершеннолетнего в возрасте старше 15 лет, несовершеннолетнего больного наркоманией в возрасте старше 16 лет) Дата ___________________ ______________________ (подпись) Я свидетельствую, что разъяснил все вопросы, связанные с проведением профилактических прививок несовершеннолетнему, и дал ответы на все вопросы. Врач ________________________ ___________ Дата _______________ (фамилия, имя, отчество) (подпись)

Любая мама должна знать, что прививки её ребёнку - дело добровольное. Перед каждой прививкой родители пишут добровольное согласие или отказ от прививок. В нашей статье вы узнаете, что это за документ и как написать согласие и отказ от прививок в разных учреждениях.

Как написать согласие или отказ от прививок

С недавних пор законом в Российской Федерации установлено, что иммунизация ребёнка и взрослого от различных инфекционных заболеваний происходит только в добровольном порядке. А значит, вы можете отказаться от прививок вашему ребёнку в любой момент. Так, уже в роддоме можно написать заявление на отказ от прививок и сделать их позже.

Некоторые родители решают вообще не проводить вакцинацию малыша. В этом случае непривитый ребёнок отправляется в детский сад, не имея иммунитета к инфекционным заболеваниям. При этом некоторые болезни, от которых проводится вакцинация, могут протекать в тяжёлой форме и давать осложнения. Прививка формирует стойкий иммунитет к заболеванию. Даже если ребёнок заболеет, болезнь будет протекать в лёгкой форме. Поэтому вакцинация - это способ защитить вашего ребёнка от многих заболеваний в детском саду, школе и после неё.

Прививка формирует иммунитет на некоторое время, после чего проводится ревакцинация. Каждый раз перед прививкой родители или законные представители ребёнка пишут согласие или отказ от прививок в поликлинике, детском саду и школе. Только имея такой документ, медперсонал может ввести вакцину. При отказе вы берёте ответственность за здоровье ребёнка на себя. В заявлении следует прописать, что вы понимаете свою ответственность и не имеете претензий к медперсоналу.

Форма отказа от прививок в школе, как и согласие на прививки может быть свободной. Вам следует указать ваше Ф.И.О., Ф.И.О. ребёнка, согласие или отказ от прививок (укажите, каких именно), подпись с расшифровкой и дату. Согласие или отказ следует написать в двух экземплярах: один передать руководителю учреждения, а другой оставить у себя. При приёме заявления его должны зарегистрировать в журнале с присвоением номера, поставить печать, число, должность, Ф.И.О. и подпись.

В поликлиниках родителям выдают специальный бланк добровольного согласия или отказа от прививок. В нём прописана основная информация о вакцинации: закон, разрешающий отказ от прививок, и возможные последствия отказа. Такой бланк заполняют непосредственно перед прививкой и вклеивают в карту ребёнка. Вот пример бланков, на основе которых вы можете написать свои согласие или отказ от вакцинации.

Согласие/отказ на прививку от гриппа

Вакцинация от гриппа проводится в детских учреждениях ежегодно осенью. Как и в случае с остальными прививками, для этого обязательно потребуется разрешение от родителей или законных представителей ребёнка. Форма согласия на прививку от гриппа, как и отказа от неё, может быть свободной (смотрите выше, что следует указать в заявлении) или будет выдана вам в учреждении на бланке. Если вы пишете отказ, не забудьте сделать его в двух экземплярах и проследите, чтобы в образовательном учреждении его правильно приняли.

Как писать отказ от прививки против гриппа, грамотно добавляя причины отказа:

Как написать согласие на прививку от гриппа: вы можете использовать форму отказа, приведённую выше, вписав в соответствующей графе, что соглашаетесь на прививку от гриппа.

Согласие/отказ на прививку Манту

Правила написания заявления с согласием на прививку Манту или отказом от неё такие же, как и для других прививок. Здесь мы приведём форму отказа от прививки Манту в школе и детском саду, поскольку в поликлинике обычно выдают свою форму.

Если вы ищете бланк, как написать согласие на прививку Манту, используйте бланк отказа, заменив слово «отказываюсь» на «соглашаюсь».

Вам будет интересно обсудить:

Чем грозит отказ от прививок

Последствия отказа от прививок ребёнку интересуют большинство родителей. В любом случае при отказе от вакцинации вы полностью берёте ответственность на себя. Поэтому перед написанием заявления следует взвесить все за и против иммунизации. Можно выделить несколько возможных последствий отказа от прививок:

1. Ребёнок рискует заразиться инфекционным заболеванием, от которого его могли привить. В этом случае течение болезни может быть достаточно тяжёлым, возможно развитие осложнений вплоть до летального исхода. Все родители должны обязательно знать об этом.
2. Возможны сложности при устройстве ребёнка в детский сад или школу. Законодательство РФ обязывает детские учреждения принимать детей без профилактических прививок. На деле при принятии в детсад, например, вам могут отказать по причине отсутствия прививок. Тогда придётся добиваться правды в районной администрации или отделе образования.
3. Во время угрозы эпидемии в образовательном учреждении или массовых инфекционных заболеваний вашего ребёнка временно отстранят от посещения детского сада или школы.
4. Будет запрещён выезд в страны, посещение которых в соответствии с санитарными нормами возможно только при наличии определённых прививок.
5. В будущем возможно отстранение человека, не имеющего прививок, от работ, вызывающих риск развития инфекционных заболеваний.

В любом случае, только вам решать, прививать ребёнка или нет. Главное - ознакомьтесь со всеми преимуществами и недостатками иммунизации и примите правильное, взвешенное решение.

Имя файла документа: 42211

Доступные форматы скачивания: .doc, .pdf

Размер текстовой версии файла: 10,1 кб

Как скачать документ?

Дождаться загрузки ссылок для скачивания, они очень скоро появятся на этом месте

После появления ссылок, скачайте нужный вам формат

Вы нашли то что искали?

Да, спасибо!

Нет

* Нажимая на одну из этих кнопок, Вы помогаете формировать рейтинг полезности документов. Спасибо Вам!

Договор-образец.ру - это база из более чем 5 тысяч типовых образцов договоров и документов, ежедневное обновление и большое сообщество, объединяющее специалистов в юриспруденции. На сайте собраны самые различные договоры, контракты, соглашения, заявления, акты, бухгалтерские и финансовые документы, анкеты, доверенности и многие другие образцы, которые могут потребоваться в жизни каждого человека. Спасибо за ваше участие.
Пожалуйста, обратите внимение, что представленный образец документа является типовым, в нем отражены существенные условия, но без учета конкретной ситуации. Если вам нужен индивидуальный документ под вас, то лучше обратиться к квалифицированным специалистам.

Документы, которые также Вас могут заинтересовать: