Положение о внутреннем безопасности медицинской деятельности. Порядок проведения анкетирования граждан. Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

от 14.08.2013 N 870 , от 13.12.2013 N 1334 , от 12.07.2017 N 700 , с изм., внесенными приказом Минздрава Республики Хакасия от 01.08.2014 N 771)

В соответствии со ст. 90 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" , на основании Положения о Министерстве здравоохранения Республики Хакасия, в целях обеспечения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Республики Хакасия, приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Примерное положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях (приложение 1).

(п. 1.1 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870)

1.2. Примерную Форму журнала внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (приложение 2).

(п. 1.2 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870)

1.3. Примерную инструкцию по ведению журнала внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи (приложение 3).

(п. 1.3 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870)

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения Республики Хакасия своим приказом утвердить порядок осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

(п. 2 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870)

3. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 20.08.2008 N 501 "Об утверждении Положения о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в Республике Хакасия".

4. Контроль за исполнением приказа возложить на Первого заместителя министра О.В. Ананьевского.

И.о. министра,
Первый заместитель министра
О.В.АНАНЬЕВСКИЙ

Приложение 1. ПРИМЕРНОЕ ПОЛОЖЕНИЕ О ВНУТРЕННЕМ КОНТРОЛЕ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ

Приложение 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Республики Хакасия
от 20.11.2012 N 916

(в редакции приказов Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870 , от 13.12.2013 N 1334 , от 12.07.2017 N 700)

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с:

Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" ;

от 14.08.2013 N 870)

Законом Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей" ;

Постановлением Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" ;

(в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 14.08.2013 N 870)

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.05.2012 N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" .

1.2. Положение устанавливает порядок организации и проведения внутреннего контроля за соответствием качества выполняемых медицинских работ (услуг) установленным требованиям (стандартам) и безопасностью медицинской помощи, оказываемой гражданам организациями, осуществляющими медицинскую деятельность на территории Республики Хакасия (далее - медицинские организации).

1.3. Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее - контроля качества медицинской помощи) является обеспечение прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе применения медицинских технологий в соответствии с утвержденными стандартами и порядками оказания медицинской помощи, организационно-медицинскими технологиями медицинской помощи на этапах ее оказания, маршрутами движения пациентов.

1.4. Задачами контроля качества медицинской помощи являются:

выявление дефектов медицинской помощи, оказанной конкретным пациентам, установление причин их возникновения и степени их влияния на здоровье;

оценка организационных технологий оказания медицинской помощи, оптимальности использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинской организации;

организация и проведение контроля качества медицинской помощи по уровням, определенным пунктом 2.3 настоящего Положения;

оценка выводов о качестве медицинской помощи, сделанных на нижестоящих уровнях контроля;

анализ данных, полученных при проведении мониторинга показателей качества медицинской помощи в медицинской организации;

оценка удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью;

подготовка предложений для руководителя медицинской организации, направленных на устранение причин возникновения дефектов медицинской помощи, повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.

1.5. Основные термины и определения, используемые при организации и проведении контроля качества медицинской помощи:

контроль качества медицинской помощи - определение соответствия оказанной медицинской помощи установленным на данный период стандартам и современному уровню медицинской науки и технологий с учетом объективно имеющихся потребностей отдельных пациентов;

стандарт - нормативный документ, в котором устанавливаются для всеобщего и многократного использования правила, общие принципы или характеристики, касающиеся различных видов деятельности или их результатов, и который направлен на достижение оптимальной степени упорядочения в определенной области;

протокол ведения больного (отраслевой стандарт) - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации;

дефекты медицинской помощи - действия или бездействие медицинского персонала, являющиеся несоответствием медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством; нарушением требований безопасности медицинской услуги; несоответствием медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью пациентов; неоптимальным выбором технологии оказания медицинских услуг; нарушением правил ;

ятрогении (ятрогенные осложнения медицинской помощи) - любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических мероприятий, которые приводят к нарушениям функций организма, инвалидности или смерти.

2. Порядок организации и проведения контроля качества медицинской помощи

2.1. Контроль качества медицинской помощи проводится во всех организациях, осуществляющих медицинскую деятельность.

Контроль качества медицинской помощи осуществляется в медицинской организации при наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности на вид работ (услуг) "экспертиза качества медицинской помощи".

В случае отсутствия у медицинской организации лицензии на вид работ (услуг) "экспертиза качества медицинской помощи" внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи может быть обеспечен путем заключения договора с организацией здравоохранения, имеющей лицензию на данный вид работ (услуг). Услуги по контролю качества медицинской помощи, предоставляемые согласно заключенным договорам, должны соответствовать требованиям законодательства Российской Федерации и выполняться в соответствии с настоящим Положением.

2.2. Контроль качества медицинской помощи осуществляется работниками, ответственными за проведение контроля качества медицинской помощи (далее - ответственными за проведение контроля), назначенными приказом руководителя медицинской организации.

2.3. Контроль качества медицинской помощи осуществляется по трехуровневой системе:

первый уровень контроля - заведующие отделениями (подразделениями, кабинетами) медицинской организации;

второй уровень контроля - заместители руководителя медицинской организации;

третий уровень контроля - врачебная комиссия медицинской организации (ВК).

Контроль качества медицинской помощи в центрах, кабинетах, подразделениях, врачебных амбулаториях и т.д., не имеющих статус отделения или по штатному расписанию не предусматривающих должность заведующего отделениями (подразделениями, кабинетами), проводится заместителями руководителя медицинской организации в пределах объемов, установленных распорядительными документами медицинской организации.

(п. 2.3 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

2.4. Функции заведующего отделением (подразделением) при осуществлении контроля качества медицинской помощи (первый уровень):

контроль за обоснованностью, своевременностью и правильностью постановки диагноза, проводимого лечения, направления на госпитализацию, санаторно-курортное лечение и МСЭ, выдачи листков нетрудоспособности, выписки рецептов, в т.ч. льготным категориям граждан;

контроль за работой с хроническими больными и группой часто и длительно болеющих, проведением диспансерных осмотров и диспансерному наблюдению;

анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности, летальности, первичного выхода на инвалидность, госпитализации;

контроль совместно со старшей медицинской сестрой санитарно-эпидемиологического режима, прививочной работы, своевременности и правильности выполнения врачебных назначений;

контроль за правильностью ведения утвержденной медицинской документации.

2.5. Функции заместителя главного врача при осуществлении контроля качества медицинской помощи (второй уровень):

контроль за обеспечением преемственности в работе между поликлиникой, стационаром, подразделениями скорой и неотложной помощи, диагностическими службами и другими медицинскими и фармацевтическими организациями;

организация работы лечебно-контрольной комиссии;

анализ летальности с разбором случаев расхождения патологоанатомического и клинического диагнозов;

организация работы комиссии по госпитализации, анализ обоснованности плановой и экстренной госпитализации, полноты использования возможностей амбулаторного этапа лечения;

контроль совместно с главной медицинской сестрой за соблюдением санитарно-эпидемиологического режима, анализ актов проверок Роспотребнадзора; метрологическим обслуживанием и состоянием медицинской аппаратуры; повышением квалификации врачебного и сестринского персонала.

2.6. Функции врачебной комиссии при осуществлении контроля качества медицинской помощи (третий уровень):

принятие решений по вопросам профилактики, диагностики, лечения, медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в наиболее сложных и конфликтных ситуациях, требующих комиссионного рассмотрения;

определение трудоспособности граждан;

продление листков нетрудоспособности в случаях, установленных законодательством Российской Федерации;

принятие решения по вопросу о направлении пациента на медико-социальную экспертизу в соответствии с законодательством Российской Федерации;

проведение экспертизы профессиональной пригодности некоторых категорий работников;

оценка качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов;

оценка соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации;

разработка мероприятий по устранению и предупреждению нарушений в процессе диагностики и лечения пациентов;

изучение каждого случая смерти пациента в целях выявления причины смерти, а также выработки мероприятий по устранению нарушений в деятельности медицинской организации и медицинских работников в случае, если такие нарушения привели к смерти пациента;

принятие решения по вопросам назначения и коррекции лечения в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами в соответствии с законодательством Российской Федерации;

принятие решения о назначении лекарственных препаратов в случаях и в порядке, которые установлены нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок назначения и выписывания лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты, а также лекарственных препаратов, обеспечение которыми осуществляется в соответствии со стандартами медицинской помощи по рецептам врача (фельдшера) при оказании государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;

проведение отбора пациентов, формирование и направление комплекта документов в комиссию органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по отбору пациентов для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с Порядком направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы , утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011 года N 1689н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 8 февраля 2012 года N 23164);

вынесение медицинского заключения о наличии (отсутствии) медицинских показаний и медицинских противопоказаний для медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения граждан в случаях, предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации и субъектов Российской Федерации, устанавливающими порядок направления граждан на медицинскую реабилитацию и санаторно-курортное лечение;

выдача заключения о нуждаемости ветерана в обеспечении протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями в соответствии с Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 года N 240 ;

осуществление медицинского освидетельствования подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений, в отношении которых избрана мера пресечения в виде заключения под стражу, на предмет наличия у них тяжелого заболевания, включенного в Перечень тяжелых заболеваний, препятствующих содержанию под стражей подозреваемых или обвиняемых в совершении преступлений , утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 января 2011 года N 3 ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2011, N 4, ст. 608);

проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и (или) опасными условиями труда;

выдача справки об отсутствии медицинских противопоказаний для работы с использованием сведений, составляющих государственную тайну;

вынесение медицинского заключения о том, что при изъятии органов и тканей для трансплантации (пересадки) у живого донора его здоровью не будет причинен значительный вред;

анализ заболеваемости, в том числе матерей и новорожденных, внутрибольничными инфекциями, разработка и реализация мероприятий по профилактике заболеваемости внутрибольничными инфекциями;

организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (по решению руководителя медицинской организации);

взаимодействие в работе по вопросам, относящимся к компетенции врачебной комиссии, с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, региональными отделениями Фонда социального страхования Российской Федерации, территориальными органами Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития и Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, со страховыми медицинскими организациями, иными органами и организациями;

рассмотрение обращений (жалоб) по вопросам, связанным с оказанием медицинской помощи граждан в медицинской организации.

2.7. При наличии в медицинской организации структурного подразделения - службы контроля качества медицинской помощи или невозможности по объективным причинам проведения контроля качества медицинской помощи по трехуровневой системе контроля контроль осуществляется в соответствии со структурой и штатным расписанием медицинской организации.

Контроль качества медицинской помощи не может осуществляться ответственными лицами за проведение контроля в случаях, когда медицинская помощь оказывалась самими ответственными лицами за проведение контроля.

2.8. Медицинской организацией обеспечивается прохождение ответственными за проведение контроля из числа заместителей руководителя тематического повышения квалификации по контролю качества медицинской помощи.

2.9. Ответственные за проведение контроля несут персональную ответственность за объективность оценки качества оказанной медицинской помощи при проведении контроля качества медицинской помощи в соответствии с и должностными инструкциями.

2.10. В медицинских организациях, имеющих трехуровневую систему контроля качества медицинской помощи, приказом руководителя назначается работник, ответственный за организацию контроля качества медицинской помощи, преимущественно из числа заместителей руководителя медицинской организации (уполномоченный по качеству).

2.11. В необходимых случаях для проведения контроля качества медицинской помощи могут привлекаться (по согласованию) в качестве экспертов: работники медицинских вузов, работники медицинских научно-исследовательских институтов, работники других медицинских организаций.

В необходимых случаях при проведении контроля качества медицинской помощи может проводиться осмотр пациента.

2.12. В медицинских организациях для проведения контроля качества медицинской помощи разрабатывается порядок, регламентирующий с учетом структуры, штатного расписания и специфики деятельности медицинской организации:

(в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 13.12.2013 N 1334)

уровни контроля качества медицинской помощи (п. 2.3 настоящего Положения);

перечень подразделений (отделений) с работниками, ответственными за проведение контроля;

объемы проведения контроля на каждом уровне (п. 2.18 настоящего Положения);

случаи, подлежащие контролю в обязательном порядке (п. 2.15 настоящего Положения);

обязанности работника, ответственного за организацию контроля качества медицинской помощи в медицинской организации;

обязанности ответственных лиц за проведение контроля;

порядок регистрации и анализа результатов контроля качества медицинской помощи (пп. 2.22 - 2.30 настоящего Положения);

порядок использования результатов проведенного контроля качества медицинской помощи в целях управления качеством оказания медицинской помощи (п. 2.34 настоящего Положения);

порядок проведения анкетирования пациентов (раздел 3 настоящего Положения).

2.13. Контроль качества медицинской помощи проводится по случаям медицинской помощи, оказанной в медицинской организации, независимо от источника финансирования оказанной медицинской помощи, должностей и квалификации работников, оказывавших медицинскую помощь, диагноза, возраста пациентов, оформления листка нетрудоспособности и других факторов.

2.14. Контроль качества медицинской помощи проводится по первичной медицинской документации (медицинской карте амбулаторного больного, медицинской карте стационарного больного, карте вызова скорой медицинской помощи, карте учета диспансеризации (профилактических медицинских осмотров) - форма N 131/у, медицинской карте ребенка для образовательных учреждений дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, учреждений начального и среднего профессионального образования, детских домов и школ-интернатов - форма N 026/у-2000, истории развития ребенка форма - N 112/у, иной медицинской документации, содержащей информацию о медицинской помощи, оказанной в конкретном проверяемом случае).

(п. 2.14 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

2.15. В обязательном порядке контролю качества медицинской помощи подлежат следующие случаи:

2.15.1. В амбулаторно-поликлинических подразделениях:

случаи летальных исходов в детском возрасте и лиц трудоспособного возраста;

случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;

случаи расхождений диагнозов поликлиники и стационара;

случаи расхождений диагнозов поликлиники и патологоанатомических диагнозов;

случаи первичного выявления запущенных онкологических заболеваний;

2.15.2. В стационарных подразделениях:

случаи летальных исходов;

случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе внутрибольничного инфицирования и нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;

случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 3 месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

случаи заболеваний со значительно (более 50% от средних) удлиненными сроками лечения;

случаи расхождений заключительных клинических диагнозов и патологоанатомических диагнозов;

случаи расхождений дооперационных и послеоперационных диагнозов;

случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

2.15.3. В подразделениях скорой и неотложной медицинской помощи:

случаи летальных исходов во время транспортировки;

случаи повторных вызовов по одному и тому же поводу в течение суток;

случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, в том числе нежелательных реакций на применение лекарственных препаратов;

случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи.

2.16. Случаи, подлежащие контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, отбираются для проверки и проверяются в первую очередь.

Все прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми проверке.

Отбор случаев для проведения проверки осуществляется с охватом всех подразделений (отделений, должностей медицинских работников) медицинской организации.

В случае необходимости может быть проведена проверка совокупности случаев, отобранных по тематическому признаку.

2.17. Из случаев, подлежащих контролю качества медицинской помощи в обязательном порядке, врачебной комиссией медицинской организации (или подкомиссией врачебной комиссии) рассматриваются:

случаи, сопровождавшиеся жалобами пациентов или их законных представителей на качество оказания медицинской помощи;

случаи, сопровождающиеся ятрогенными осложнениями;

иные случаи в соответствии с положением о деятельности врачебной комиссии.

2.18. Устанавливаются следующие минимальные объемы проведения контроля качества медицинской помощи сверх случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке:

для заместителей руководителя медицинской организации - не менее 50 экспертиз в течение квартала;

для заведующих амбулаторно-поликлиническими отделениями (подразделениями, кабинетами) медицинской организации - 1% от случаев;

для заведующих стационарными подразделениями - 100% случаев;

для старшего врача (фельдшера) смены скорой медицинской помощи - не менее 20% случаев оказания медицинской помощи.

(п. 2.18 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

2.19. Объемы работы врачебной комиссии медицинской организации (далее - ВК) по проведению контроля качества медицинской помощи определяются функциями в обеспечении контроля качества медицинской помощи, возложенными на ВК действующими нормативными правовыми документами Российской Федерации и распорядительными документами медицинской организации.

2.20. В целях своевременного устранения причин дефектов медицинской помощи и обеспечения эффективной обратной связи с исполнителями медицинских услуг рекомендуется обеспечивать проведение контроля качества медицинской помощи в текущем режиме (не реже чем 1 раз в неделю).

2.21. При проведении контроля качества медицинской помощи ответственные за проведение контроля руководствуются: федеральными стандартами медицинской помощи, региональными стандартами медицинской помощи, протоколами ведения больных, другими нормативными правовыми документами, клиническими рекомендациями, формулярными статьями и другими источниками доказательной медицинской практики.

2.22. Контроль качества медицинской помощи проводится по методике экспертной оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, заключающейся в проведении последовательной оценки каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи, с учетом его клинических особенностей:

сбор жалоб и анамнеза;

проведение клинико-диагностических мероприятий;

оформление диагноза;

проведение лечебных мероприятий;

проведение профилактических мероприятий;

проведение медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;

оформление медицинской документации.

2.23. При проведении контроля качества медицинской помощи используются следующие критерии:

критерий своевременности оказания медицинской помощи - отражает своевременность оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

критерий объемов оказания медицинской помощи - отражает соответствие объемов оказанной медицинской помощи объективным потребностям конкретного пациента;

критерий преемственности оказания медицинской помощи - отражает соблюдение преемственности при оказании медицинской помощи подразделениями (отделениями, медицинскими работниками) медицинской организации;

критерий соблюдения медицинских технологий - отражает соблюдение медицинскими работниками зарегистрированных медицинских технологий при их назначении и непосредственно в процессе оказания медицинской помощи;

критерий безопасности оказания медицинской помощи - отражает оптимальность выбора медицинских технологий при оказании медицинской помощи с учетом минимизации риска их применения для конкретного пациента, принятие, в случае необходимости, адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, а также соблюдение в подразделениях (отделениях) правил хранения и применения лекарственных препаратов и расходных материалов;

критерий эффективности оказания медицинской помощи - отражает достижение целевых результатов оказания медицинской помощи конкретному пациенту.

Критерии качества медицинской помощи используются ответственными лицами за проведение контроля при оценке каждой составляющей конкретного случая оказания медицинской помощи.

Показатели для оценки выявленных дефектов медицинской помощи

Показатели для оценки выявленных дефектов медицинской помощи (для отделения (кабинета) профилактики)

(п. 2.23 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

2.24. Результаты проверки каждого случая оказания медицинской помощи регистрируются в журналах контроля качества медицинской помощи, которые ведутся ответственным лицом за проведение контроля на 1 и 2 уровнях контроля (приложение 1).

Учет результатов контроля качества медицинской помощи, проведенного ВК, осуществляется в соответствии с действующими нормативными правовыми документами Российской Федерации, рекомендациями органов управления здравоохранением Республики Хакасия и распорядительными документами медицинской организации.

Учет результатов проведенного контроля качества медицинской помощи осуществляется в медицинской организации в форме ежемесячных отчетов для 1 уровня, ежеквартальных - для 2, 3 уровней и анализа качества медицинской помощи в целом по итогам прошедшего года.

Учет результатов контроля качества медицинской помощи может быть представлен в электронном виде с соблюдением установленной формы журнала контроля качества медицинской помощи с последующей распечаткой анализа проведенного контроля качества медицинской помощи и подписью ответственного лица за проведение контроля. Для 1 уровня ежемесячно, для 2 и 3 уровней - ежеквартально.

(п. 2.24 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

2.25. По результатам экспертизы случая оказания медицинской помощи ответственные за проведение контроля в журналах контроля качества по каждой составляющей случая оказания медицинской помощи определяют коэффициент качества медицинской помощи (КМП):

КМП = сумма баллов по каждому критерию (1 - 7), для отделения (кабинета) профилактики (1 - 6) - деленная на 10;

затем выносят итоговое заключение о качестве медицинской помощи на основании итогового коэффициента качества:

качественно оказанная медицинская помощь (КМП > 0,8);

качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти (КМП 0,55 - 0,8);

некачественно оказанная медицинская помощь (КМП < 0,55).

(п. 2.25 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

2.26. Информация, полученная в результате оценки качества медицинской помощи, доводится до сведения руководителя медицинской организации и является предметом обсуждения среди сотрудников.

2.27. Ответственными лицами за проведение контроля по результатам контроля качества медицинской помощи незамедлительно принимаются меры по недопущению повторения выявленных дефектов медицинской помощи в случаях, если принятие вышеназванных мер находится в пределах их полномочий. В иных случаях предложения доводятся до руководителя медицинской организации.

2.28. Журналы контроля качества медицинской помощи хранятся в медицинской организации 3 года.

2.29. В случаях, требующих проведения детальной экспертной оценки и анализа (например, в случаях жалоб пациентов), результаты проведенного контроля качества медицинской помощи оформляются отдельным актом с регистрацией в журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи.

2.30. Анализ проведенного контроля качества медицинской помощи должен содержать следующие сведения:

1) наименование медицинской организации, отделения (подразделения, кабинета);

2) отчетный период;

3) объемы проведенного контроля качества медицинской помощи:

количество проверенных случаев, % от общего количества случаев;

количество проверенных случаев из числа подлежащих контролю в обязательном порядке (п. 2.15, п. 2.29), % от общего числа случаев, подлежащих контролю в обязательном порядке;

4) результаты проведенного контроля качества медицинской помощи (в абсолютных цифрах и в % от количества проверенных случаев):

количество случаев качественно оказанной медицинской помощи (КМП > 0,8);

количество случаев качественно оказанной медицинской помощи, сопровождавшихся единичными дефектами медицинской помощи (КМП 0,55 - 0,8);

количество случаев некачественно оказанной медицинской помощи (КМП < 0,55);

5) структура дефектов медицинской помощи по их видам: дефекты диагностических мероприятий; дефекты оформления диагноза; дефекты лечебно-профилактических мероприятий; дефекты преемственности этапов; дефекты оформления медицинской документации;

6) краткие сведения о мерах, принятых ответственным лицом за проведение контроля по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи;

7) предложения по итогам проведенного контроля качества медицинской помощи для руководителя медицинской организации;

8) Ф.И.О., должность, подпись ответственного за проведение контроля (ежемесячный отчет - заведующий отделением, заместитель главного врача, ежеквартальный отчет - заместитель главного врача, главный врач);

9) наименование проверенной медицинской организации, печать организации, предоставляющей услуги по контролю качества медицинской помощи (в случае предоставления услуг по контролю качества медицинской помощи согласно заключенному договору).

(п. 2.30 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

2.31. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи по медицинской организации в целом (или в разрезе подразделений) доводятся до сведения медицинских работников и руководителя медицинской организации ежемесячно.

2.32. Отчеты о проведенном контроле качества медицинской помощи по итогам прошедшего года хранятся в медицинской организации не менее 3 лет.

2.33. Сведения о результатах проведенного контроля качества медицинской помощи предоставляются медицинской организацией в контролирующие органы в установленном порядке.

2.34. По результатам проведенного контроля качества медицинской помощи в медицинской организации планируются и реализуются мероприятия, направленные на устранение причин, вызвавших возникновение дефектов медицинской помощи, на повышение качества и эффективности оказываемой медицинской помощи:

организационные мероприятия - проведение совещаний, конференций, инструктажей, издание приказов, инструкций, регламентов, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи, административные обходы, административные дежурства в вечерние часы, выходные и праздничные дни, работа врачебных подкомиссий (ЛКК, КИЛИ, ЭВН, лекарственного обеспечения) и другие;

образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), научно-практические конференции, обеспечение медицинских работников современной медицинской литературой (в том числе через Интернет) и другие;

дисциплинарные мероприятия - применение дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом Российской Федерации и должностными инструкциями работников;

экономические мероприятия - использование показателей качества медицинской помощи для дифференцированной оплаты труда медицинских работников, контроль за использованием ресурсов;

мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации - проведение ремонтов, обновление оборудования, внедрение информационных систем;

мероприятия по совершенствованию укомплектованности медицинской организации медицинскими работниками - планирование подготовки специалистов, обеспечение преемственности, наставничество.

2.35. Контроль за реализацией принятых управленческих решений по вопросам управления качеством медицинской помощи обеспечивается руководителем медицинской организации или ответственным лицом, назначенным приказом руководителя медицинской организации.

2.36. Контроль за обеспечением и проведением медицинскими организациями контроля качества медицинской помощи осуществляется Министерством здравоохранения Республики Хакасия.

(п. 2.36 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 13.12.2013 N 1334)

3. Порядок проведения анкетирования граждан

3.1. В целях изучения удовлетворенности граждан оказанной медицинской помощью рекомендуется проведение анонимного анкетирования граждан с периодичностью 1 раз в квартал. Распорядительными документами медицинской организации назначаются ответственные лица за проведение анкетирования и учет результатов анкетирования, утверждается анкета (приложение 2).

(п. 3.1 в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

3.2. При организации и проведении анкетирования граждан рекомендуется руководствоваться нормативными правовыми актами Российской Федерации, Республики Хакасия и рекомендациями органов управления здравоохранением Республики Хакасия.

3.3. Результаты проведенного анкетирования используются руководителем медицинской организации в целях совершенствования качества медицинской помощи, оказываемой гражданам, и совершенствования организационных технологий оказания медицинской помощи.

3.4. Примеры анкет:

АНКЕТА ПАЦИЕНТА ПОЛИКЛИНИКИ, СТАЦИОНАРА, СКОРОЙ (НЕОТЛОЖНОЙ) ПОМОЩИ

(в редакции приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

Анкета разрабатывается согласно профилю медицинской организации.

Сведения о пациенте и вопросы, которые необходимо включать в анкеты:

Общие сведения

Вопросы (ответы да/нет)

1. Персонал представляется при первом знакомстве, имеет бейдж с указанием ФИО и должности?

2. Удовлетворены ли Вы отношением врачей во время пребывания в медицинской организации?

3. Удовлетворены ли Вы отношением медицинских сестер во время пребывания в медицинской организации?

4. Удовлетворены ли Вы отношением младшего медицинского персонала во время пребывания в медицинской организации?

5. Устраивают ли Вас санитарно-гигиенические условия медицинской организации?

6. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость приобретать лекарственные средства, необходимые для лечения, за свой счет?

7. Комфортность условий и доступность получения медицинских услуг для граждан с ограниченными возможностями здоровья?

7.1. Наличие места стоянки автотранспортных средств для лиц с ограниченными возможностями;

7.2. Наличие пандусов, поручней;

7.3. Наличие подъемных платформ (аппарелей);

7.4. Наличие адаптированных лифтов;

7.5. Наличие сменных кресел-колясок;

7.6. Наличие информации шрифтом Брайля;

7.7. Наличие доступных санитарно-гигиенических помещений;

7.8. Наличие сопровождающих работников.

8. Возникала ли у Вас во время пребывания в медицинской организации необходимость оплачивать дополнительные диагностические исследования за свой счет?

9. Приходилось ли Вам благодарить (деньгами, подарками и т.п.) врачей?

10. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, находящейся на информационных стендах медицинской организации?

11. Удовлетворены ли Вы качеством и полнотой информации, доступной на официальном сайте медицинской организации?

12. Удовлетворены ли Вы условиями оказания медицинской помощи в медицинской организации?

Приложение 2. ЖУРНАЛ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Приложение 2
к приказу МЗ РХ
от 20.11.2012 N 916

(в редакции приказа Минздрава Республики Хакасия от 12.07.2017 N 700)

ЖУРНАЛ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

(форма N ______)

Приложение 3. ПРИМЕРНАЯ ИНСТРУКЦИЯ ПО ВЕДЕНИЮ ЖУРНАЛА ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Приложение 3
к приказу МЗ РХ
от 20.11.2012 N 916

(в ред. приказа Минздрава Республики Хакасия от 13.12.2013 N 1334)

1. В 1 графе журнала указывается порядковый номер проверяемого случая оказания медицинской помощи. Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.

2. Во 2-й графе указывается дата проведения проверки.

3. В 3-й графе указывается фамилия и инициалы медицинского работника, оказывавшего медицинскую помощь, отделение (подразделение), в котором он работает.

4. В 4-й графе указывается фамилия и инициалы пациента, случай оказания медицинской помощи которому проверяется.

5. В 5-й графе указывается адрес проживания пациента; при стационарном лечении - номер истории болезни. При необходимости может быть указан номер полиса ОМС, номер телефона.

6. В 6-й графе указывается клинический или заключительный диагноз (допускается краткая формулировка диагноза).

7. В графах с 7 по 13 проставляется оценка с учетом выявленных дефектов медицинской помощи:

в 7-й графе - дефектов, допущенных при сборе жалоб и анамнеза;

в 8-й графе - дефектов, допущенных при проведении диагностических мероприятий;

в 9-й графе - дефектов, допущенных при формулировке диагноза;

в 10-й графе - дефектов, допущенных при проведении лечебных мероприятий;

в 11-й графе - дефектов, допущенных при проведении профилактических мероприятий;

в 12-й графе - дефектов, допущенных при проведении медицинской экспертизы или медицинского освидетельствования;

в 13-й графе - дефектов, допущенных при оформлении медицинской документации.

8. В 14-й графе проставляется итоговый коэффициент качества (сумма коэффициентов граф 7 - 13, деленная на 10; для подразделений СМП - сумма коэффициентов граф 7 - 10 и 13, деленная на 7) и дается итоговая оценка качества медицинской помощи, установленная в конкретном случае оказания медицинской помощи, с учетом выявленных дефектов:

качественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура - "КМП"), итоговый коэффициент качества - > 0,8;

качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами медицинской помощи, которые не привели и не могли привести к ухудшению состояния здоровья пациента или его смерти (аббревиатура - "ДМП"), итоговый коэффициент качества - 0,55 - 0,8;

некачественно оказанная медицинская помощь (аббревиатура - "НКМП"), итоговый коэффициент качества - < 0,55.

9. В 15 графе подробное описание дефекта (конкретизация дефекта).

Правительство Москвы
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА МОСКВЫ

ПРИКАЗ

О совершенствовании организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

Документ с изменениями, внесенными:
.
____________________________________________________________________

В соответствии со статьей 90 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" , в целях совершенствования организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

приказываю:

1. Утвердить Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы согласно приложению к настоящему приказу.

2. Главным врачам медицинских организаций государственной системы здравоохранения города Москвы разработать и утвердить порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности вверенной медицинской организации в соответствии с настоящим приказом.

3. Директорам государственных казенных учреждений города Москвы "Дирекция по координации деятельности медицинских организаций Департамента здравоохранения города Москвы" и "Дирекция по координации деятельности государственных учреждений здравоохранения Троицкого и Новомосковского административных округов города Москвы":
приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 21 апреля 2016 года N 340 .

3.1. Обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.

3.2. Осуществлять анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности с планированием и реализацией мероприятий по управлению качеством медицинской помощи.

4. Начальнику Управления по работе с обращениями граждан и организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности И.В.Кононовой, начальнику Управления организации стационарной медицинской помощи А.В.Микрюкову, начальнику Управления организации первичной медико-санитарной помощи О.И.Красильниковой, директору Государственного казенного учреждения города Москвы "Центр медицинской инспекции Департамента здравоохранения города Москвы" С.А.Бунтякову обеспечить контроль за организацией и проведением внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы.
(Пункт в редакции, введенной в действие приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 21 апреля 2016 года N 340 .

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя руководителя Департамента здравоохранения города Москвы Н.Ф.Плавунова.

Исполняющий обязанности
руководителя Департамента
здравоохранения города Москвы
Н.Ф.Плавунов

Приложение. Рекомендации по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 16 августа 2013 года N 820

I. Общие положения

Настоящие рекомендации разработаны в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" , приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 года N 502н "Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации" и устанавливают общие организационные и методические принципы организации и проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях государственной системы здравоохранения города Москвы (далее по тексту - медицинские организации).

Целью внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (далее по тексту - контроль качества) является обеспечение прав пациентов на получение необходимого объема и надлежащего качества медицинской помощи в медицинских организациях в соответствии с установленными порядками оказания и стандартами медицинской помощи, а также обеспечение достоверности и корректности сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования, сведений статистической отчетности или данных мониторинга.
(Абзац в редакции, введенной в действие приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 21 апреля 2016 года N 340 .

Задачи контроля качества:

1) выявление дефектов в организации лечебно-диагностического процесса, факторов, повлекших за собой снижение качества оказания медицинской помощи, и установление причин их возникновения;

2) выбор оптимальных управленческих решений и проведение мероприятий, направленных на предупреждение возникновения дефектов в организации и оказании медицинской помощи, повышение эффективности использования ресурсов медицинской организации;

3) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований безопасности условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

4) предупреждение, выявление и пресечение нарушений соблюдения медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями медицинских организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

5) предупреждение, выявление и пресечение нарушений порядка ведения медицинской организацией персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, представления статистической отчетности или данных мониторинга.
(Пункт дополнительно включен приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 21 апреля 2016 года N 340)

Порядок организации контроля качества в медицинской организации утверждается приказом руководителя медицинской организации с учетом специфики деятельности, структуры, штатного расписания медицинской организации и регламентирует в том числе:

1) перечень должностей работников (структурных подразделений) медицинской организации, на которых возложены обязанности по организации и проведению контроля качества;

2) уровни проведения контроля качества;

3) сроки и последовательность осуществления контроля качества;

4) объемы проведения контроля качества;

5) случаи оказания медицинской помощи, подлежащие контролю качества, в том числе в обязательном порядке;

5) порядок регистрации результатов контроля качества;

6) порядок проведения анализа результатов контроля качества, мониторинга показателей качества медицинской помощи;

7) принятие мер по управлению качеством медицинской помощи.

Контроль качества осуществляется:

1) руководителем медицинской организации;

2) врачебной комиссией медицинской организации;

3) заместителями руководителя медицинской организации в соответствии с распределением полномочий и должностными инструкциями;

4) руководителями структурных подразделений медицинской организации в пределах установленных полномочий;

5) иными работниками и (или) комиссиями, специальными структурными подразделениями медицинской организации, сформированными в том числе на функциональной основе.

Приказом руководителя медицинской организации из числа его заместителей назначается работник, ответственный за организацию и проведение контроля качества в медицинской организации.

Для проведения контроля качества могут привлекаться (по согласованию) главные внештатные специалисты Департамента здравоохранения города Москвы, работники образовательных учреждений высшего и дополнительного профессионального образования, научно-исследовательских институтов, иных организаций.

При проведении контроля качества не исключается возможность использования информационно-аналитических систем, отвечающих требованиям о защите персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Медицинской организацией обеспечивается прохождение работниками, осуществляющими проведение контроля качества, обучения в рамках программ дополнительного профессионального образования, включающих вопросы обеспечения, управления, контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Организация и проведение контроля качества осуществляется за счет финансовых средств медицинской организации.

Ответственность за организацию и состояние контроля качества в медицинской организации несет руководитель медицинской организации.

II. Организация проведения внутреннего контроля качества медицинской деятельности

Контроль качества осуществляется путем оценки конкретного случая оказания медицинской помощи, совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, на основании анализа первичной учетной медицинской документации, иной документации, непосредственного осмотра пациента:

1) сбора жалоб, анамнеза, данных объективного осмотра;

2) диагностических мероприятий;

3) оформления и обоснования диагноза;

4) лечебно-профилактических мероприятий, медицинской реабилитации;

5) мероприятий медицинской экспертизы, медицинского освидетельствования;

6) сроков оказания медицинской помощи;

7) преемственности, этапности оказания медицинской помощи;

8) результатов оказания медицинской помощи;

9) оформления медицинской документации.

При проведении контроля качества оцениваются соблюдение установленных порядков оказания и стандартов медицинской помощи, своевременность, эффективность и безопасность оказания медицинской помощи (оптимальность выбора медицинских технологий с учетом минимизации риска их применения, принятие адекватных мер профилактики ятрогенных осложнений, соблюдение правил хранения и применения лекарственных препаратов, расходных материалов, обеспечение санитарно-гигиенического и противоэпидемического режимов в соответствии с санитарно-эпидемиологическими нормами и правилами, др.).

В медицинской организации контроль качества осуществляется на трех уровнях.

На первом уровне контроль качества проводится заведующим структурным подразделением медицинской организации путем оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи.

На втором уровне контроль качества осуществляется заместителем руководителя медицинской организации в разрезе структурных подразделений и медицинской организации в целом путем проведения контроля качества случаев оказания медицинской помощи первого уровня, оценки конкретных случаев оказания медицинской помощи (осмотр пациента, оценка тактики его ведения, др.).

На третьем уровне врачебной комиссией медицинской организации проводится контроль качества наиболее сложных и конфликтных ситуаций, требующих комиссионного рассмотрения, вырабатывается и принимается решение по дальнейшей тактике ведения пациента, о профессиональном, должностном соответствии медицинских работников и другим вопросам.

На втором и третьем уровнях контроль качества может проводиться по совокупности случаев оказания медицинской помощи, отобранных по тематическому признаку, др.

Контролю качества в обязательном порядке подлежат случаи оказания медицинской помощи:

1. В амбулаторных условиях:

1) летальных исходов у детей и лиц трудоспособного возраста;

2) летальных исходов на дому от управляемых причин;

3) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

4) первичного выхода на инвалидность детей и лиц трудоспособного возраста;

5) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

6) расхождения заключительного клинического диагноза, установленного в амбулаторных и стационарных условиях;

7) расхождения заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

8) первичного выявления у пациентов онкологических заболеваний в поздних стадиях;

9) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

10) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

2. В стационарных условиях:

1) летальных исходов;

2) сопровождающиеся ятрогенными осложнениями, внутрибольничным инфицированием, нежелательными реакциями на применение лекарственных препаратов, неблагоприятными событиями, связанными с применением, хранением, обработкой, обслуживанием, утилизацией медицинских изделий;

3) повторной госпитализации пациента по поводу одного и того же заболевания в течение трех месяцев, если госпитализация не была ранее запланирована;

4) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

5) расхождений заключительного клинического диагноза и патологоанатомического диагноза;

6) расхождений клинического диагноза до и после проведения оперативного вмешательства;

7) сопровождавшиеся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество оказания медицинской помощи;

8) выявления дефектов оказания медицинской помощи контролирующими органами и организациями.

Случаи оказания медицинской помощи, подлежащие контролю качества в обязательном порядке, рассматриваются в первую очередь.

Врачебной комиссией (подкомиссией) медицинской организации в обязательном порядке проводится контроль качества случаев оказания медицинской помощи, сопровождающихся жалобами граждан или их законных представителей на доступность и качество медицинской помощи.

Формы контроля качества:

1) текущий контроль качества осуществляется преимущественно на первом уровне, направлен на выявление отклонений в процессе оказания медицинской помощи (медицинской услуги) и принятие необходимых мер по их устранению;

2) заключительный контроль качества осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях по результатам законченных случаев оказания медицинской помощи, направлен на предупреждение и пресечение дефектов оказания медицинской помощи;

3) ретроспективный контроль качества осуществляется преимущественно на втором и третьем уровнях, направлен на совершенствование организации и оказания медицинской помощи.

Объемы проведения контроля качества определяются с учетом структуры, мощности структурных подразделений, объемов оказываемой медицинской помощи в медицинской организации. Устанавливаются следующие обязательные объемы проведения контроля качества:

- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях и вне медицинской организации, - ежемесячно не менее 0,5% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заведующих структурными подразделениями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях, - ежемесячно 100% от числа законченных случаев оказания медицинской помощи;

- для заместителей руководителя медицинской организации (по медицинской части, лечебной работе, а также должностей с иными наименованиями) - ежемесячно не менее 10% законченных случаев оказания медицинской помощи (в том числе случаев контроля качества первого уровня).

Объем проведения контроля качества врачебной комиссии (подкомиссии) медицинской организации определяется приказом руководителя медицинской организации.

Результаты контроля качества на первом уровне фиксируются в Карте внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (приложение 1 внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях города Москвы).

Заместители руководителя медицинской организации фиксируют результаты контроля качества в Журнале внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности (приложение 2 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях города Москвы).

III. Организация проведения внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности

Объектом внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности являются условия труда медицинских работников, применение и эксплуатация медицинских изделий, их утилизация (уничтожение), а также соблюдение установленных для медицинских и фармацевтических работников ограничений.

В ходе контроля за безопасностью условий труда, применением и эксплуатацией медицинских изделий и их утилизацией (уничтожением) оценивается:

1) соблюдение требований трудового законодательства и иных нормативных правовых актов, содержащих нормы трудового права;

2) соблюдение государственных нормативных требований охраны труда:

- состояние рабочих мест;

- предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;

- обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами, его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;

3) соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению), в том числе обучение работников безопасным методам и приемам применения и эксплуатации медицинских изделий;

4) соблюдение требований к состоянию помещений, в которых располагаются медицинские изделия или проводится их уничтожение (утилизация);

5) соблюдение:

- требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

- правил в сфере обращения медицинских изделий, утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации;

- обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" .

Результаты внутреннего контроля безопасности медицинской деятельности фиксируются в Карте контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий (приложение 3 к Рекомендациям по организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях города Москвы).

IV. Организация проведения внутреннего контроля достоверности и корректности сведений персонифицированного учета, статистической отчетности или данных мониторинга

(Раздел дополнительно включен приказом Департамента здравоохранения города Москвы от 21 апреля 2016 года N 340)

В ходе контроля достоверности и корректности сведений персонифицированного учета, статистической отчетности или данных мониторинга оценивается:

1) соблюдение требований законодательства об охране здоровья граждан, законодательства об обязательном медицинском страховании при осуществлении медицинской организацией ведения персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в сфере обязательного медицинского страхования;

2) достоверность сведений, содержащихся в формах статистического учета и отчетности в сфере здравоохранения, данных мониторинга медицинской организации.

Внутренний контроль достоверности и корректности представляемых сведений осуществляется непрерывно руководителем медицинской организации, заместителями руководителя, иными должностными лицами, организующими и осуществляющими ведение персонифицированного учета, составление и утверждение форм статистического учета и отчетности, данных мониторинга.

Методы, способы и формы внутреннего контроля, а также обязанность и ответственность должностных лиц определяются локальными нормативными актами

V. Заключительные положения

____________________________________________________________________
Разедл 4 предыдущей редакции считается разделом 5 настоящей редакции - приказ Департамента здравоохранения города Москвы от 21 апреля 2016 года N 340 .

____________________________________________________________________

V. Заключительные положения

Работниками медицинской организации, ответственными за проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, по результатам вышеуказанного контроля незамедлительно принимаются меры по пресечению нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан, в пределах их полномочий. Информация о принятых мерах доводится до сведения руководителя медицинской организации.

При необходимости реализации мероприятий, направленных на оптимизацию организации оказания медицинской помощи, формируется план мероприятий по управлению качеством медицинской помощи, включающий:

1) организационные мероприятия - проведение совещаний, инструктажей, издание приказов, инструкций, совершенствование организационных технологий оказания медицинской помощи и др.;

2) образовательные мероприятия - проведение клинических разборов, патологоанатомических конференций, научно-практических конференций, направление медицинских работников на повышение квалификации (в том числе внеплановое), обеспечение актуальной медицинской литературой, др.;

3) дисциплинарные меры - принятие дисциплинарных взысканий в соответствии с Трудовым кодексом РФ ;

4) административные меры;

5) мероприятия по совершенствованию материально-технической базы, информатизации медицинской организации;

6) мероприятия по развитию кадрового потенциала.

В медицинской организации рекомендуется обеспечить проведение контроля качества не реже чем 1 раз в месяц.

Для оценки динамики показателей внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации (в том числе ее структурных подразделениях) анализ результатов внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности проводится по итогам прошедшего месяца, квартала и года.

Приложение 1. Форма "Карта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

Приложение 1
к Рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях города Москвы,
утвержденным приказом
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 16 августа 2013 года N 820

Форма "Карта внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

В каждом случае контроля качества рассчитывается коэффициент качества (средний балл анализируемых показателей).

Характеристика дефектов и их влияние на результат оказания медицинской помощи

Приложение 2. Форма "Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

Приложение 2
к Рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях города Москвы,
утвержденным приказом
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 16 августа 2013 года N 820

Форма "Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

Инструкция по заполнению формы "Журнал внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности"

1. В 1 графе - указывается порядковый номер внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Нумерация обнуляется с начала каждого календарного года.

2. Во 2 графе - указываются проверяемый период (месяц) и дата проведения контроля качества (число, месяц, год).

3. В 3 графе - указывается наименование структурного подразделения медицинской организации и количество пролеченных больных за проверяемый период (месяц).

4. В 4 графе - указывается абсолютное число случаев оказания медицинской помощи, подвергнутых контролю качества, и процент от общего числа пролеченных больных.

5. В графах с 5 по 9 - указываются выявленные при проведении контроля качества дефекты оказания медицинской помощи (абсолютное число и %):

в 5 графе - указываются дефекты, допущенные при проведении диагностических мероприятий, в том числе при сборе жалоб, анамнеза, объективном осмотре;

в 6 графе - указываются дефекты, допущенные при постановке, формулировке, обосновании диагноза;

в 7 графе - указываются дефекты, допущенные при проведении лечебно-профилактических мероприятий, в том числе при проведении оперативных вмешательств, оказании анестезиологического пособия, реанимационных мероприятий;

в 8 графе - указываются дефекты по срокам оказания, преемственности и этапности оказания медицинской помощи;

в 9 графе - указывается оценка оформления медицинской документации.

6. В 10 графе дается итоговая оценка качества медицинской помощи с указанием общего среднего балла по структурному подразделению:

качественно оказанная медицинская помощь - коэффициент качества 1,0-0,8;

качественно оказанная медицинская помощь, сопровождавшаяся единичными дефектами оказания медицинской помощи, которые не привели к ухудшению состояния здоровья пациента, - коэффициент качества 0,7-0,6;

некачественно оказанная медицинская помощь - коэффициент качества 0,5-0.

7. В графе 11 - указываются управленческие решения, принятые ответственным лицом по итогам проведенного внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Приложение 3. Карта контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий

Приложение 3
к Рекомендациям по организации
внутреннего контроля качества
и безопасности медицинской
деятельности в медицинских
организациях города Москвы,
утвержденным приказом
Департамента здравоохранения
города Москвы
от 16 августа 2013 года N 820

Карта контроля соблюдения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий

Внутренний контроль безопасности медицинской деятельности проводится ответственным работником медицинской организации, назначенным приказом главного врача медицинской организации.

Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"