Формы учетной медицинской документации организаций здравоохранения. Типовая инструкция к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений. Медицинская карта пациента

Ваша оценка: Нет

Одно из направлений деятельности заместителя главного врача по медицинской части или его коллеги по медицинской экспертизе - это контроль ведения медицинской документации. Первичная медицинская документация позволяет в формализованной форме и хронологическом порядке задокументировать реальные события, составляющие лечебно-диагностический процесс: состояние больного, мысли и действия медицинского персонала, использованные технологии и материалы и т.п. Эти сведения необходимы для четкой организации лечебно-диагностического процесса в настоящем, как источник информации в медико-социальном будущем пациента, для проведения контроля внутреннего качества лечебно-диагностического процесса, для разбора конфликтов и судебных исков.

Тема публикации - требования судебных инстанций к истории болезни при рассмотрении гражданских исков по "медицинским делам". В публикации использованы рекомендации по ведению истории болезни, подготовленные адвокатом О.В. Зиновьевой и размещенные на сайте Адвокатского бюро "Адвокатская Группа Онегин".

При рассмотрении судами "медицинских дел" по гражданским искам одним из основных доказательств является история болезни или иной первичный медицинский документ, в котором документально закреплен процесс лечебно-диагностической помощи, оказанной пациенту. История болезни часто является единственным документом, приобщаемым к материалам гражданского дела со стороны лечебного учреждения. В этом заключается ее особое значение для врача, ЛПУ, больного.

1. Порядок изъятия истории болезни для приобщения к материалам "медицинского" дела по гражданскому иску и ее процессуальный статус

В подавляющем большинстве случаев история болезни приобщается к делу по запросу суда, осуществляемому в порядке ч. 2 ст. 56 ГПК РФ.

Под "историей болезни" в ЛПУ (подразделениях) разного профиля понимают следующие документы: медицинскую карту стационарного больного (форма 003у), медицинскую карту прерывания беременности (форма 003-1у), историю родов (форма 096у), историю развития новорождённого (форма 097у), медицинскую карту амбулаторного больного (форма 025у-87), история развития ребёнка (форма 112/у), медицинскую карту стоматологического больного (форма 043/у), индивидуальную карту беременной и родильницы (форма 111/у) и др.

Возможно привлечение к делу и других первичных документов, перечисленных в приказе МЗ СССР N 1030. В действующей на настоящее время редакции этого приказа предусмотрено около пятисот форм, отражающих весь процесс организации и оказания медицинской помощи (медицинской услуги). С помощью этих форм документации осуществляется учёт производимых манипуляций и организующих действий медицинских работников.

Изъятие по запросу суда . Следует подчеркнуть, что в соответствии с требованиями гражданского процессуального законодательства, изъятие истории болезни из лечебного учреждения практически всегда производится судом. Исключение составляют случаи приобщения истории болезни к материалам гражданского дела по инициативе самого лечебного учреждения.

Порядок предоставления первичных медицинских документов по запросу пациента . Лечебное учреждение обязано предоставить полную заверенную копию истории болезни и других медицинских документов лицу, в отношении которого история болезни составлена и велась, либо его законному представителю. Так, согласно требованиям п. 9 ст. 30, ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, гражданину по его запросу в лечебное учреждение должна быть предоставлена для ознакомления любая медицинская документация, содержащая сведения о состоянии его здоровья. Кроме того, пациент вправе получить копии медицинских документов, надлежаще заверенных подписью уполномоченного должностного лица и печатью учреждения. Следует подчеркнуть, что по запросу пациента ему должны быть предоставлены копии абсолютно всех медицинских документов, содержащих информацию о состоянии его здоровья, включая бланки анализов, протоколы гистологических и иных исследований.

Порядок предоставления документов по запросу адвоката . Данные истории болезни должны быть предоставлены и адвокату. Это право адвокату дает Федеральный Закон N 63-ФЗ "Об адвокатской деятельности и адвокатуре в Российской Федерации". Лечебные учреждения обязаны в порядке, установленном законодательством, в месячный срок выдавать адвокату запрошенные им документы или их заверенные копии.

Процессуальный статус истории болезни: письменное доказательство или вещественное доказательство. Наиболее распространённым процессуальным статусом истории болезни является статус письменного доказательства по делу. В случае оспаривания достоверности сведений, содержащихся в истории болезни, тогда, когда у суда есть основания полагать, что представленная ему история болезни подверглась модификации, искажению, содержит заведомо недостоверные, ложные сведения, история болезни может изменить свой процессуальный статус и из письменного доказательства стать вещественным доказательством.

2. Основные требования к истории болезни, как доказательству в гражданском процессе

Полнота записей . История болезни должна обладать полнотой записей. Она должна подробным образом отражать все произведённые манипуляции, назначения, результаты инструментальных, лабораторных, иных исследований, проведённые хирургические вмешательства, перемещения пациента в пределах лечебного учреждения и за его пределами и прочее.

Суд и эксперты, проводящие судебно-медицинскую экспертизу, исходят из добросовестности лечебного учреждения при ведении истории болезни, полагают, что лечебный процесс имеет полное отражение в документе. Суд всегда исходит из принципа "что отражено - то имело место", "что отсутствует - то не имело места". Судьи - это не коллеги, которые часто склонны оценивать неполноту сведений, отражённых в истории болезни как дефект ведения медицинской документации, но не лечебного процесса.

В суде неполноту сведений можно устранить только, предоставив суду другие медицинские документы, отражающие оказание медицинской помощи в учреждении (например, журнал записи амбулаторных операций, журнал учёта приёма больных и отказов в госпитализации, журнал регистрации переливания трансфузионных сред, сводная ведомость учёта движения больных и коечного фонда по стационару, отделению или профилю коек и проч.). При этом следует учесть, что намерение устранить неполноту истории болезни должно исходить от самого лечебного учреждения, поскольку суд не должен доказывать наличие дефекта ведения медицинской документации, он воспринимает историю болезни как единственное доказательство, в действительности отражающее лечебный процесс.

Пример неблагоприятных последствий неполноты записей в истории болезни

Пациент был госпитализирован с обострением язвы желудка в пятницу вечером. Его осмотрел дежурный врач. Сделал назначения. Утром в понедельник больной был обнаружен в постели мертвым. На вскрытии - тромбоз коронарной артерии и свежие изменения миокарда, а также большая язва желудка. Никаких записей в истории болезни за субботу и воскресенье нет. Администрации больницы пришлось доказывать, что больного осматривали в выходные дни, и его состояние не внушало опасений. А фатальный тромбоз развился в ночь на понедельник. Пришлось вызывать свидетелей - медицинскую сестру, соседей по палате, посетителей, которые присутствовали при осмотрах дежурного врача.

Достоверность истории болезни . "История болезни - говорил М.Я. Мудров, - должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следственно, должна быть справедлива. В ней те только явления подлежит описывать, кои в самой вещи в известное время были..." Иными словами, история болезни должна обладать достоверностью изложенных в них сведений. Под достоверностью понимается действительное отображение имевших место манипуляций, вмешательств и прочее, действительные результаты произведённых анализов и других исследований и т.д. Именно достоверность записей чаще всего является предметом пристального внимания со стороны суда, поскольку именно достоверность наиболее часто оспаривается истцом. К сожалению, следует признать, что нередко лечебные учреждения подвергают историю болезни определённой, а иногда весьма существенной, модификации. В случае оспаривания достоверность записей может быть установлена или опровергнута совокупным анализом иных медицинских документов, сопровождающих лечебный процесс, свидетельскими показаниями, результатами гистологических и патологоанатомического исследований, результатами экспертизы подлинности и давности документа, иными доказательствами. Именно недостоверность сведений, изложенных в истории болезни, может привести и нередко приводит к тому, что история болезни из документа, имеющего доказательственное значение письменного доказательства, переходит в разряд вещественных доказательств по делу.

Два уникальных в своем роде примера недостоверности историй болезни

В одном из них в истории болезни районной больницы у юноши 17 лет было указано, что он поступил в стационар 1 сентября с диагнозом "Сотрясение головного мозга и ушиб левого локтевого сустава". Аккуратно до 14 сентября заполнялся дневник. Отмечалось, что больной проходит курсы обезболивающей терапии и физиотерапии области локтевого сустава. Велся температурный лист до 7 сентября. На момент, выписки, 14 сентября, записано, что боли стихли, жалоб нет, движения в локтевом суставе в полном объеме.

Ничто в этих записях не настораживало, если бы не стало известно, что одновременно на того же больного в другом лечебном учреждении, расположенном в нескольких километрах от первого, столь же обстоятельно заполнялась вторая история болезни, в которой фигурировал тот же диагноз. Правомерно возникший вопрос, в какое же лечебное учреждение был госпитализирован больной, пришлось разрешать в ходе судебного разбирательства. Обе истории болезни были приобщены к делу как вещественные доказательства. Во втором случае в участковой больнице одновременно были оформлены две истории болезни на одного и того же больного, однако записи различались, да и клинический диагноз в них был неодинаковым: в одной истории болезни - "астенический синдром", в другой - "посттравматическая энцефалопатия с астеническим синдромом". Палаты стационара, в которых, судя по историям болезни, одновременно находился один и тот же больной, были разными. Разумеется, подобные случаи не являются типичными и должны рассматриваться как должностной подлог, но недостатков и упущений в историях болезни бывает немало, причем значительная часть их обусловлена невнимательностью врачей, несерьезным отношением к делу.

Хронология изложения событий в истории болезни . Данные истории болезни должны быть изложены в хронологическом порядке, как того требует составление любого документа длительного ведения, отражающего разнообразные сведения, полученные в достаточно протяжённый период времени. На практике приходится сталкиваться со случаями, когда данные, полученные врачом в более поздний период, вносились в ту часть истории болезни, в которой отражались более ранние сведения. Это вносит определённую путаницу в восприятие изложенных данных. В ряде случаев это позволяет суду трактовать такое хаотичное изложение как попытку лечебного учреждения исказить действительное положение вещей и может привести даже к исключению наиболее спорных страниц истории болезни из числа доказательств по делу.

Пример из судебной практики

Суд не приобщил к делу страницы из истории болезни, где была нарушена хронология записей. В результате ЛПУ лишилось возможности защитить свою позицию записями консультантов, которые обосновывали отсутствие у больного герпетического энцефалита. Между тем, именно консультант убедил врачей не проводить лечения противовирусными препаратами. В результате отказа от этиотропного лечения больной умер. На вскрытии - герпетический энцефалит.

Разборчивость записей . Аккуратность и разборчивость ведения истории болезни - важное требование к истории болезни, как доказательству. Надо сказать, что в законодательстве отсутствует требование к врачам вести медицинскую документацию разборчиво и понятно для прочтения третьими лицами. Однако на практике небрежные, нечитаемые записи ведут к невозможности их нормального восприятия читателем. В случае судебного спора такими читателями являются суд, прокурор, процессуальный противник, судебно-медицинские эксперты. Отсутствие возможности прочесть сделанные записи может привести к закономерному раздражению читающего и анализирующего их лица, рассеиванию внимания и логических сопоставлений записей в совокупности, привести к выводу о неуважении к суду. Истории болезни в наших ЛПУ заполняются вручную, часто используются бланки, мало приспособленные для их заполнения, данные анализов и дневниковые записи подклеиваются в историю болезни без учёта попадания в склейку важных сведений, которые не могут быть восполнены из других источников. Возникают ситуации, когда вызванный в судебное заседание врач, заполнявший историю болезни, не в состоянии разобрать собственный почерк. Лечебному учреждению не следует забывать, что речь идёт о судебном исследовании документа, а не частной переписки, поэтому к ведению записей в медицинской документации необходимо относиться со всей ответственностью и уважением к коллегам.

Пример решения проблемы с неразборчивыми подписями врачей. В одной из больниц главный врач столкнулся с проблемой неразборчивых подписей врачей в историях болезни. Особенно трудно было разобраться с подписями врачей-дежурантов. Наказания не помогали. С переходом на медицинское страхование и персональный учет оказанных услуг по договорам платных услуг (добровольного страхования) ситуация улучшилась - все хотели получить оплату за проделанную работу. Однако бывали и сбои. Проблему удалось решить после того, как всем врачам были заказаны именные печати.

Вывод

Таким образом, история болезни является достаточно распространённым доказательством в суде, причём по делам о некачественном оказании (неоказании) медицинской помощи - одним из самых важных, имеющих ключевое значение для ответчика, если таковым является медицинское учреждение (организация, предприятие). Тщательное заполнение первичной медицинской документации помогает врачу отстоять свою правоту при рассмотрении гражданского дела по иску пациента. Желательно, чтобы в каждом ЛПУ были разработаны и утверждены инструктивные материалы о правилах ведения истории болезни, выполнение которых контролировались бы заместителем главного врача. Ниже приводятся правила ведения истории болезни в одной из больниц.

Правила ведения медицинской документации

Медицинская карта стационарного больного (история болезни) форма 003/у

История болезни является юридическим документом, поэтому все записи в ней должны быть четкими, легко читаемыми.

При поступлении больного сотрудники приемного отделения записывают паспортные данные на лицевой стороне истории болезни. Данные о группе крови, резус-факторе, непереносимости лекарственных препаратов заносятся лечащим (принимающим) врачом при первом осмотре больного, за исключением тех случаев, когда эти данные получить невозможно.

Клинический диагноз записывается на лицевую сторону истории болезни в течение трех рабочих дней от момента поступления пациента в стационар. Заключительный диагноз записывается при выписке больного, в развернутом виде в соответствии с МКБ-10 (клиническим вариантом). Диагноз должен включать все осложнения и сопутствующие заболевания, имеющие клиническое значение. Запись о выдаче документа, удостоверяющего факт временной нетрудоспособности, осуществляет лечащий врач по установленным правилам.

Приемный статус. Плановый больной должен быть осмотрен лечащим (дежурным) врачом в течение 3 часов от момента поступления в стационар, экстренный больной осматривается дежурным врачом сразу после вызова в приемный покой. Плановым больным приемный статус записывается в течение текущего рабочего дня, экстренным - во время осмотра. Записи в приемном статусе должны быть информативными, содержать данные, имеющие клиническое значение.

Жалобы больного и анамнез настоящего заболевания записываются кратко, с указанием патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию. В общем анамнезе отражаются данные, имеющие отношение к течению настоящего заболевания или влияющие на тактику ведения больного, обязательно содержится информация о наличии аллергических реакций, эпиданамнезе, предшествующих гемотрансфузиях, перенесенных туберкулезе, заболеваниях, передаваемых половым путем, вирусном гепатите, ВИЧ-инфекции. Обязательно указываются данные страхового анамнеза: с какого времени пациент имеет непрерывный листок нетрудоспособности.

Данные первичного осмотра заполняются кратко по всем органам и системам, доступным осмотру. Выявленные патологические изменения описываются детально, с указанием характерных симптомов по авторам. В случаях повреждений криминального характера, которые могут потребовать проведения судебно-медицинской экспертизы, все имеющиеся у больного повреждения описываются подробно. В конце приемного статуса обязательно формулируется клинический диагноз, план обследования и назначается лечение.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а медицинское вмешательство неотложно, вопрос о его проведении в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением администрации лечебно-профилактического учреждения.

Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители. При отсутствии законных представителей решение о медицинском вмешательстве принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный врач) с последующим уведомлением должностных лиц организации здравоохранения и законных представителей пациента. Информация предоставляется больному в доступной для него форме. Больной информируется о характере имеющейся у него патологии, методах и целях лечения, возможном риске, побочных эффектах и ожидаемых результатах. О предоставленной информации делается запись в историю болезни. Так же оформляется согласие на переливание биологических жидкостей: крови, плазмы и их компонентов. При этом больной должен быть информирован о возможных осложнениях и опасности заражения ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, сифилисом в серонегативном периоде.

Ведение врачом дневников должно осуществляться не реже 3 раз в неделю. Больным, находящимся в тяжелом или среднетяжелом состоянии, дневниковые записи делаются ежедневно, а при необходимости несколько раз в день. В дневниках отражаются динамика в состоянии пациента, данных объективного осмотра и лабораторных анализах и изменения представлений о больном.

Заведующий отделением осматривает поступивших плановых больных не позднее трех дней с момента поступления. Тяжелые и больные в состоянии средней тяжести должны быть осмотрены заведующим в течение суток с момента госпитализации. Обходы заведующих отделениями проводятся один раз в неделю, оформляются записью в истории болезни, отражающей представление о больном с формулировкой клинического диагноза, рекомендациями, и подписываются заведующим лично.

Протоколы записей консультантов должны содержать дату и время осмотра, специальность и фамилию консультанта, описание патологических изменений, диагноз и рекомендации по дальнейшему ведению больного.

Записи консилиумов ведутся максимально подробно с учетом мнения всех членов консилиума. Рекомендации консилиума обязательны для выполнения. В случае, если по каким-либо причинам выполнить их невозможно, лечащий врач обязан поставить об этом в известность председателя консилиума.

При поступлении больного в отделение интенсивной терапии принимающий врач записывает краткое представление о больном с указанием либо диагноза, либо имеющегося симптомокомплекса. В отделении интенсивной терапии дневники записывают дежурные врачи не реже трех раз в сутки. Записи в дневниках должны отражать динамику состояния больного и важнейших показателей жизнедеятельности организма. Заведующий реанимационным отделением ежедневно осматривает всех больных отделения. Лечащий врач профильного отделения записывает дневники больным, находящимся в отделении интенсивной терапии, ежедневно; заведующий профильным отделением осматривает их не реже 2 раз в неделю.

Вместо листа назначения в отделении интенсивной терапии ведется официальная форма 011/у, где, кроме основных параметров жизнедеятельности, фиксируются все врачебные назначения. При переводе больного из отделения интенсивной терапии оформляется краткий переводной эпикриз. Врач клинического отделения осматривает больного не позже чем через час после поступления из реанимационного отделения и записывает краткое клиническое представление о больном.

Записи о трансфузиях биологических жидкостей, введении наркотических и сильнодействующих препаратов, производит медсестра, выполнившая данное назначение. Записи осуществляются по правилам, регламентируемым ведомственными приказами, и заверяются лечащим врачом.

Этапный эпикриз, отражающий динамику представлений о больном, дальнейшую тактику ведения больного и прогноз, оформляется раз в две недели как один из обходов заведующего отделением.

Лист назначений является составной частью истории болезни. Лечащий врач записывает назначения четко, подробно, в форме, исключающей двоякое или произвольное толкование, указывает дату назначения и дату отмены. Медицинская сестра осуществляет снятие записей в день назначения, удостоверяет это своей подписью и указывает дату снятия назначений. В случаях, когда для лечения больного используется препарат, принесенный самим пациентом, рядом с записью о назначении делается пометка "препарат пациента".

Температурный лист ведется медицинской сестрой, подклеивается к истории болезни. Записи динамики температуры производятся 2 раза в день.

Выписной эпикриз должен содержать в краткой форме историю настоящей госпитализации, характер и результаты проведенного лечения, динамику симптомов и рекомендации по дальнейшему ведению больного. Выписной эпикриз выполняется в печатном виде в трех экземплярах, один из которых остается в истории болезни, второй подклеивается в амбулаторную карту, третий выдается на руки больному. Выписной эпикриз подписывается лечащим врачом и заведующим отделением с расшифровкой фамилий. Экземпляр, выдаваемый на руки больному, заверяется треугольным штампом.

В случае смерти больного в истории болезни заполняется посмертный эпикриз. Посмертный эпикриз содержит краткую историю госпитализации, представления о больном врачей, лечивших пациента, динамику симптомов, характер проведенного лечения и диагностических процедур, причину и обстоятельства наступления летального исхода и развернутый клинический посмертный диагноз. В случае, если смерть больного наступила до осмотра лечащего врача профильного отделения, например, в выходные и праздничные дни, в течение нескольких часов от момента госпитализации в вечернее и ночное время, посмертный эпикриз оформляется совместно врачом приемного или реанимационного отделения, лечившим больного, и врачом профильного отделения. В этом случае врач, лечивший больного, должен в приемном статусе отразить свое мнение о диагнозе.

После проведения патологоанатомического исследования трупа в историю болезни не позднее чем через 10 дней вносится краткий протокол исследования с подробным патологоанатомическим диагнозом и эпикризом, а в случае расхождения диагнозов предположительной причиной и степенью расхождения.

При выписке работающего пациента из стационара оформляется лист нетрудоспособности. Лист временной нетрудоспособности выдается больному на все время нахождения в стационаре. Если больной имеет непрерывный листок нетрудоспособности более 30 дней, его продление оформляется через КЭК больницы. Если больной нетрудоспособен после выписки, допускается выдача больничного на время проезда до дома или на время до следующего осмотра врача по месту жительства. При этом количество дней нетрудоспособности после выписки должно быть объяснено в тексте выписного эпикриза. Врач стационара может закрыть больничный лист, выдаваемый вперед, только в случае, когда эти дни необходимы больному для проезда к месту жительства. В остальных случаях больничный закрывает врач по месту жительства после осмотра больного.

При оформлении больного на МСЭК в истории болезни кратко записывается обоснование направления и делается отметка о выдаче направления на МСЭК.

При поступлении пациентов в стационар по скорой помощи лечащий врач заполняет талон к сопроводительному листу скорой помощи полностью, подписывает его и сдает вместе с историей болезни в приемный покой. Заведующий приемным покоем проверяет правильность заполнения талона, подписывает его и отправляет на станцию СМП.

История болезни может быть выдана из архива по запросу органов суда, следствия и прокуратуры с разрешения администрации больницы. По желанию больного с истории болезни и отдельных видов обследования могут сниматься копии. По запросам больных с разрешения администрации им на руки для консультаций могут быть выданы стекла и блоки биопсийного материала и рентгеновские снимки. История болезни хранится в архиве больницы в течение 25 лет, решение о целесообразности дальнейшего хранения или уничтожения историй болезни принимается администрацией больницы по истечении этого срока.

И.А. Сварков, адвокат

Минздрав СССР: Инструкция № 27-14/70-83 от 20.06.1983 (с изм. от 25.01.1988)

ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

к заполнению форм первичной медицинской документации

лечебно-профилактических учреждений

(без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)

1.1. Медицинская первичная документация, используемая в стационарах

Журнал учета приема больных и отказов в госпитализации (форма № 001/у)

Журнал служит для регистрации больных, поступающих в стационар. Записи в журнале позволяют разрабатывать данные о поступивших больных, о частоте и причинах отказов в госпитализации. Журнал ведется в приемном отделении больницы, один на всю больницу.

Инфекционные отделения больницы должны вести самостоятельные журналы приема больных и отказов в госпитализации в тех случаях, когда инфекционные больные поступают непосредственно в соответствующие отделения. В родильных отделениях и роддомах ведется журнал по форме № 001/у только на поступающих туда гинекологических больных и женщин, госпитализируемых для прерывания беременности. Поступающие беременные, роженицы и родильницы регистрируются в журнале по ф. № 002/у.

В журнал записывается каждый больной, обратившийся по поводу госпитализации, независимо от того, помещается ли он в стационар или ему отказано в госпитализации.

Графы 4-7 заполняются на основании медицинской карты амбулаторного больного, если больной направлен поликлиническим отделением данной больницы или выписки из медицинской карты (ф. № 027/у), если больной направлен другим лечебным учреждением.

Графы 11-12 заполняются на основании медицинской карты стационарного больного при выписке или в случае смерти больного.

Графы 13-14 заполняются в приемном отделении на больных, имевших направление на госпитализацию, по тем или иным причинам не госпитализированных.

На больных, которым отказано в госпитализации также подробно заполняются графы 4-7, 10. Необходимо точно указать причину отказа в госпитализации и принятые меры (оказана амбулаторная помощь, направлен в другой стационар).

Отказом в госпитализации считаются все случаи, когда больной, прибывший в стационар с направлением на госпитализацию, не госпитализируется в данном стационаре. Если больному по поводу одного и того же заболевания было отказано в госпитализации несколько раз, то каждый отказ в журнале регистрируется отдельно.

Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц (форма № 002/у)

Журнал ведется в родильных домах и больницах, имеющих отделения (палаты) для беременных и рожениц. В этот журнал, кроме беременных и рожениц записываются родильницы, доставленные в стационар после домашних (дорожных) родов, а также переведенные из других стационаров.

Графы: дата и время поступления, фамилия, имя, отчество, постоянное место жительства, каким учреждением направлена, диагноз при поступлении, а также отделение, в которое направлена женщина, заполняются в момент поступления женщины в стационар на основании записей в обменной карте (ф. № 113/у), полученной из женской консультации. Последующие графы (сведения о родах и о родившихся) заполняются по окончании родов на основании данных истории родов (ф. № 096/у). Остальные графы (заключительный диагноз, исход и отметка о регистрации) заполняются при выписке женщины из стационара. При рождении двух или более детей сведения о родившихся заполняются на каждого ребенка в отдельности.

В журнале на каждую поступившую женщину отводится не менее 4-5 строк.

Журнал используется для составления отчетных сведений о поступивших женщинах, в том числе родивших вне лечебного учреждения, а также о переведенных в другие стационары.

Медицинская карта стационарного больного (форма № 003/у)

Медицинская карта стационарного больного является основным медицинским документом стационара, который составляется на каждого поступившего в стационар больного. Ведется всеми больницами, стационарами диспансеров, клиниками вузов и НИИ, а также санаториями.

Карта содержит все необходимые сведения, характеризующие состояние больного в течение всего времени пребывания в стационаре, организацию его лечения, данные объективных исследований и назначения. Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.).

Паспортная часть, диагноз направившего учреждения и диагноз, установленный врачами при поступлении больного в больницу записываются в приемном отделении. Врачом приемного отделения заполняется также специально отведенный лист, в котором указываются краткие данные анамнеза и данные обследования больного в приемном отделении. Остальные записи в карте, включая клинический диагноз, делает лечащий врач.

Если больной подвергался хирургическому вмешательству, то на 2-ой странице карты указывается дата (месяц, число, час) операции и ее название. (Подробное описание операции дается в журнале записи оперативных вмешательств в стационаре (ф. № 008/у). В случае смерти больного указывается патологоанатомический диагноз. При выписке или смерти больного указывается число проведенных койко-дней, причем день поступления и день выбытия считаются за один койко-день.

Во время пребывания больного в стационаре карта хранится в папке лечащего врача. Врач делает ежедневные записи о состоянии и лечении больного; назначения записываются в дневнике карты; на прилагаемом к карте температурном листе (ф. № 004/у) палатная сестра графически изображает температуру, пульс, дыхание, больного и т.д.

При выписке (смерти) больного лечащий врач составляет эпикриз, в котором кратко резюмируются данные о состоянии больного при поступлении и выбытии, обосновывается диагноз, указываются лечебные мероприятия и их эффективность, даются рекомендации по дальнейшему лечению и режиму больного (если они необходимы).

Медицинская карта стационарного больного подписывается лечащим врачом и заведующим отделением. На основании данных медицинской карты составляется карта, выбывшего из стационара (ф. № 066/у), после чего карта сдается в архив учреждения.

Медицинская карта прерывания беременности (форма № 003-1/у)

Заполняется в учреждениях, имеющих отделения (палаты, койки) для производства аборта на всех женщин, поступивших в стационар для искусственного прерывания беременности или по поводу самопроизвольного аборта.

Строка «название операции» заполняется после производства операции.

Строки «диагноз клинический», «диагноз при выписке», «осложнения» заполняются при выписке больной из стационара.

Примечание:

при прерывании беременности по медицинским показаниям на женщину заполняется медицинская карта стационарного больного (ф. № 003/у).

История родов (форма № 096/у)

История родов является основным медицинским документом родильного дома (родильного отделения больницы), который составляется на каждую поступившую беременную, роженицу или родильницу 1*.

В истории родов должны найти свое отражение характер течения родов, а также все диагностические и лечебные мероприятия лечащего врача (или акушерки), записанные в их последовательности. История родов должна дать ясное представление о всей картине течения родов без дополнительных пояснений.

Все необходимые в истории родов исправления делаются немедленно, оговариваются за подписью врача, отвечающего за ведение истории родов, либо записываются в строку после перечеркивания подлежащих исправлению слов.

Замазывание исправленного текста не разрешается, как равным образом не разрешается внесение дополнительных записей без соответствующих оговорок.

За ведение истории родов отвечает непосредственно дежурный врач - в части, касающейся течения родов, и лечащий врач - в части, касающейся течения беременности или послеродового периода.

В случае консультации по поводу состояния женщины с главным врачом, заведующим отделением или со специалистами, приглашенными извне, в истории родов записывается заключение консилиума за подписью всех консультантов.

Каждая операция вписывается в историю родов с указанием условий и показаний к операции, последовательности ее производства, лиц, производивших операцию, ассистентов, операционной сестры, анестезиологов, а также примененных наркотических средств и их количества.

При выписке беременной, родильницы и ее ребенка история родов подписывается палатным врачом, заведующим отделением, после просмотра главным врачом передается на хранение в архив родильного дома.

Истории родов могут выдаваться на руки сотрудникам родильного дома для составления статистических отчетов или научных разработок, согласно письменному разрешению главного врача, под расписку.

История развития новорожденного (форма № 097/у)

История развития новорожденного заполняется на всех новорожденных, прошедших через стационар, как родившихся в стационаре, так и поступивших в стационар после домашних или дорожных родов, а также на переведенных из других роддомов. В этом документе содержатся все необходимые сведения о медицинском обслуживании новорожденных, включая сведения о матери, характере родов, состоянии при рождении, наличии пороков развития и родовой травмы, подробное состояние новорожденного во время пребывания в роддоме, текущие наблюдения и состояние при выписке. Сведения «историй развития новорожденного» служат для заполнения данных о новорожденных в журнале отделения (палаты) новорожденных (ф. № 102/у) и в отчете-вкладыше № 3.

Температурный лист (форма № 004/у)

Температурный лист является оперативным документом, служащим для графического изображения основных данных, характеризующих состояние здоровья больного.

Ежедневно лечащий врач записывает в карте стационарного больного (истории родов, истории развития новорожденного) сведения о состоянии больного (роженицы, родильницы, новорожденного), палатная сестра переносит данные о температуре, пульсе, дыхании и т.д. в температурный лист и вычерчивает кривые этих показателей.

Лист регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 005/у)

Форма применяется для регистрации каждого переливания трансфузионных сред (крови, ее компонентов и препаратов, кровезаменителей), производимого больному, а также реакций и осложнений после трансфузии.

Лист вклеивается в медицинскую карту стационарного больного (ф. № 003/у).

Заполняется врачом, проводившим трансфузию, на основании данных журнала регистрации переливания трансфузионных сред (ф. № 009/у).

При регистрации каждой трансфузии заполняются все графы формы.

Журнал регистрации переливания трансфузионных сред (форма № 009/у)

Форма применяется для регистрации всех переливаний трансфузионных сред, проводимых в лечебно-профилактическом учреждении.

В крупных учреждениях на отдельные виды трансфузионных сред можно вести отдельные журналы: на кровь, ее компоненты, препараты, кровезаменители.

Журнал заполняется врачом, проводящим трансфузии.

Каждая трансфузия, кроме журнала, должна быть зафиксирована в листе регистрации переливания трансфузионных сред (ф. № 005/у), вклеенном в медицинскую карту стационарного больного.

В журнале регистрируются также трансфузионные реакции (графа 18) и осложнения (графа 19), наблюдаемые у больного, перенесшего трансфузию.

В конце года по данным граф 3, 5, 9-14, 18-19 подводится итог, на основании которого заполняется таблица № 4 «Переливание крови и кровезамещающих жидкостей» раздела III отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма № 1).

Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре (форма № 008/у)

В журнале регистрируются все оперативные вмешательства, произведенные в стационаре. На каждую операцию отводится отдельный лист, в котором подробно описывается ход операции, указывается вид обезболивания, доза наркотического средства, отмечается продолжительность операции, состояние больного во время оперативного вмешательства, а также указываются лечебные мероприятия, проводившиеся во время операции (инъекции сердечных средств, дача кислорода и др.), записываются фамилии оперирующих врачей и наркотизатора, исход операции.

Журнал хранится в операционной, заполняется врачом, если в больнице несколько операционных (для чистых, гнойных операций), то в каждой из них ведется свой отдельный журнал.

Журнал записи родов в стационаре (форма № 010/у)

Журнал является одним из основных документов родильного дома и содержит сведения о родах, проведенных в стационаре, об обезболивании родов, об осложнениях при родах и мероприятиях, проведенных во время родов, а также о новорожденных (живой, мертвый, пол, масса, рост).

Журнал ведется в родовой комнате, акушеркой под контролем врача. При регистрации многоплодных родов сведения о новорожденных (графы 10-14) показываются отдельной строкой о каждом из новорожденных. В указанный журнал заносятся и все сведения о роженицах, доставленных в акушерский стационар в III-ем периоде родов (с отметкой в журнале о том, что женщина поступила после рождения ребенка с невыделившимся последом)2*.

Журнал записи родов может использоваться для составления отчета-вкладыша № 3 «О медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам».

1.2. Медицинская первичная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Медицинская карта амбулаторного больного (форма № 025/у)

Медицинская карта является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.

На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей.

Карта заполняется во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты, врачебные и фельдшерские здравпункты.

Примечания:

1. Медицинская карта амбулаторного больного заполняется:

В противотуберкулезных учреждениях - на первично обратившихся и консультативных больных; на контингенты, взятые на учет противотуберкулезным учреждением, заполняется медицинская карта больного туберкулезом (ф. № 081/у);

В кожно-венерологических учреждениях - на больных кожными болезнями и больных, направленных на консультацию; на больных венерическими болезнями заполняется карта больного венерическим заболеванием (ф. № 065/у), на больных грибковыми болезнями - медицинская карта больного грибковым заболеванием (ф. № 065-1/у);

В женских консультациях - на гинекологических больных и женщин, обратившихся по поводу прерывания беременности; на беременных и родильниц заполняется индивидуальная карта беременной и родильницы (ф. № 111/у);

2. На фельдшерско-акушерских пунктах и здравпунктах в случае надобности вместо медицинской карты амбулаторного больного разрешается вести журнал регистрации амбулаторных больных (ф. № 074/у).

В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара, или его смерти, медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.

В случае смерти больного, одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.

Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения.

На титульном листе медицинской карты амбулаторного больного предусмотрено место для записи заболеваний, по поводу которых больной был взят под диспансерное наблюдение, с указанием дат взятия и снятия с учета и причины снятия.

Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), на титульном листе он записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных, заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.

Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом, обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.

В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.

В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, неправильный диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.

Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист».

В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.), записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.

Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс).

Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс).

Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, ВКК и т.д.

Медицинские карты амбулаторного больного хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в ЦРБ и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.

«Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного» (форма № 025-1/у)

Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного (форма № 025-1/у) заполняется при периодических осмотрах подростков, проводимых лечебно-профилактическими учреждениями, обслуживающими подростков - рабочих промышленных предприятий, сельского хозяйства, строительства, учащихся системы профтехобразования, общеобразовательных и специальных школ, техникумов и вузов в возрасте 15-17 лет включительно.

Вкладной лист состоит из паспортной части, включающей сведения о подростке, - его фамилию, адрес, профессию, возраст, место работы и т.д.; некоторых сведений о родителях - болезни родителей.

В разделе «Данные медицинских обследований» предусмотрено место для записи 3-х обследований. При обследовании должны быть указаны: состояние кожи, костно-мышечной системы, лимфатических желез, полости рта, органов пищеварения и др. органов.

В разделе «Оздоровительные мероприятия» врач записывает назначенные мероприятия, даты их назначения и выполнения.

Вкладной лист используется для составления отчета о медицинской помощи подросткам (отчет-вкладыш № 1).

Медицинская карта студента ВУЗа, учащегося среднего специального учебного заведения (форма № 025-3/у)

1. Медицинская карта студента вуза, учащегося среднего специального учебного заведения заполняется в студенческих поликлиниках и поликлиниках, к которым прикреплены для оказания медицинской помощи высшие или средние специальные учебные заведения.

2. Карта заполняется на каждого студента (учащегося) при проведении первого профилактического осмотра в учебном заведении или при первом обращении студента в данную поликлинику за медицинской помощью.

3. Карты хранятся в регистратуре в отдельной картотеке по каждому учебному заведению в отдельности.

4. Карта ведется взамен медицинской карты амбулаторного больного.

5. В карте предусмотрены листы: для записи результатов профилактических осмотров, рассчитанные на 4 осмотра: на 1-ом, 2-ом и предпоследнем курсах и осмотра при отъезде в ССО; для записи вакцинаций и ревакцинаций, текущих наблюдений при обращении за медицинской помощью.

6. Как и в медицинской карте амбулаторного больного в карте отведено место для записи заключительных (уточненных) диагнозов, куда в календарной последовательности заносятся сведения о выявленных заболеваниях. Сюда вносятся сведения о медицинских заболеваниях, выявленных при профосмотре и при обращениях за медицинской помощью, в т. ч. и обращениях, зарегистрированных в справке ф. № 095/у.

Заболевания, выявленные впервые в жизни, отмечаются знаком «+»,

7. В случае взятия студента под диспансерное наблюдение, делается отметка в специально отведенном месте на титульном листе, одновременно с заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения (ф. № 030/у).

8. По окончании учебного заведения Медицинская карта студента сдается в архив, где хранится в течение пяти лет.

Медицинская карта ребенка (для школы, школы-интерната, детского дома, детского сада, яслей/сада) (форма № 026/у).

Медицинская карта ребенка заполняется на каждого ребенка, находящегося в учебно-воспитательном учреждении и дает представление о его состоянии здоровья, а также отражает все лечебно-профилактические мероприятия, проводимые в отношении его в период пребывания в детском саду, школе, детском доме.

Паспортная часть Медицинской карты ребенка и анамнестические данные на детей, поступающих в 1 класс школы заполняются на основании записей в Истории развитие ребенка (ф. № 112/у) медицинскими работниками детской поликлиники, ФАП, при проведении углубленного осмотра этих детей, на детей, поступающих в детские сады и детские дома, на основании выписки из истории развитие ребенка, выданной поликлиникой и опроса родителей.

В дальнейшем все записи в медицинской карте делаются медицинскими работниками учебно-воспитательного учреждения в порядке текущих наблюдений, при проведении периодических осмотров и противоэпидемических мероприятий.

Форма содержит специальный раздел для регистрации причин пропусков по болезни в течение всего периода пребывания ребенка в дошкольном учреждении, школе, детском доме - заполняется на основании справки (ф. № 095/у).

Для состоящих на диспансерном учете в Медицинской карте имеется специальный раздел, включающий контроль явок к специалисту и данные периодических специализированных осмотров.

Результаты медицинских осмотров перед профилактическими прививками выделены в медицинской карте в специальный раздел, сгруппированный с регистрацией данных о прививках.

При переводе ребенка из детского сада в школу, из одной школы в другую карта передается вместе с личным делом ребенка (учащегося).

На основании разработки Медицинской карты ребенка составляются отдельные разделы отчета лечебно-профилактического учреждения (отчетная форма № 1).

История развития ребенка (форма № 112/у).

«История развития ребенка» является основным медицинским документом детской поликлиники, а также детских яслей, ясельных групп яслей-садов, домов ребенка. Она предназначена для ведения записей наблюдения за развитием и состоянием здоровья ребенка и об его медицинском обслуживании от рождения до 14 лет включительно (школьников - до окончания средней школы).

История развития ребенка заполняется на каждого ребенка при взятии его на учет: в детской поликлинике - при первичном патронаже (вызове на дом) или первом обращении в поликлинику; в яслях, яслях-садах и домах ребенка - с момента поступления в дошкольное учреждение.

Паспортная часть истории развития ребенка, в т.ч. касающаяся сведений о составе семьи, заполняется в регистратуре поликлиники при взятии его на учет на основании сведений родильного дома, родильного отделения больницы о новорожденном (ф. № 113/у) «Обменная карта» (родильного дома, родильного отделения больницы) или медицинского свидетельства о рождении (ф. № 103/у) и опроса родителей.

Отсутствие медицинского свидетельства о рождении или данных о прописке не является основанием для отказа в обслуживании ребенка.

В детских яслях, ясельных группах яслей-садов и домах ребенка паспортная часть заполняется медицинской сестрой.

Медицинская сестра (в детской поликлинике - участковая) заполняет также раздел «Сведения о семье» при первом посещении ребенка на дому или первом обращении его в детскую поликлинику в части, касающейся наличия хронических заболеваний в семье. Для регистрации данных текущих наблюдений патронажной медицинской сестры за ребенком предназначен последний раздел истории развития ребенка.

Все остальные записи производятся врачами всех специальностей в порядке текущих наблюдений. Все записи сделанные врачами, должны быть ими подписаны.

Истории развития ребенка хранятся в картотеке регистратуры по годам рождения и передаются врачу в день посещения ребенком поликлиники или посещения врачом ребенка на дому.

Истории развития ребенка на детей до 1 года, как правило, хранятся в кабинете участкового педиатра для оперативного использования их в целях обеспечения систематического наблюдения за ребенком и своевременного проведения профилактических мероприятий.

При выбытии ребенка из-под наблюдения данной детской поликлиники на титульном листе «Истории развития ребенка» делается соответствующая отметка: указывается дата снятия с учета и причина (переезд, смерть, выбытие из детского учреждения). При переезде указывается обязательно - куда выбыл (адрес). В этом случае в целях обеспечения преемственности в наблюдении за ребенком его «История развития» по запросу с нового места жительства должна передаваться в соответствующую детскую поликлинику. При отсутствии запроса «История развития»1* хранится в картотеке регистратуры 3 года, а затем сдается в архив.

При достижении ребенком возраста 15 лет (или после окончания школы) «История развития» передается в поликлинику для взрослых по месту жительства.

«История развития ребенка» не только медицинский, но и юридический документ. В ней не разрешается производить подчистки, зачеркивания, изменения и дополнения в записях текущих наблюдений.

«История развития ребенка» используется для составления годового «Отчета лечебно-профилактического учреждения» - форма № 1. (табл. 6.3 и др.) и отчета-вкладыша № 2 «О медицинской помощи детям».