Порядок оформления медицинской карты амбулаторного больного. Амбулаторная карта. Порядок заполнения амбулаторной карты пациента
В соответствии с пунктом 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.2004 N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации 2004, N 28, ст. 2898), ст. 6.1., 6.2.Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" (Собрание законодательства Российской Федерации 1999, N 29, ст. 399; 2004, N 35, ст. 3607) и в целях оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг, приказываю:
Аналогичным образом, ни один бенефициар не может закрыть свой план медицинского обслуживания из-за отсутствия этой информации. Следует отметить, что пластиковая карточка не должна выдаваться всем людям вскоре после регистрации. Однако из регистрации система выпускает регистрационный номер, который должен использоваться в национальных базах данных медицинской информации.
Новая форма амбулаторной карты
Проверьте основные сомнения в Национальной карте здоровья. Кто является бенефициаром плана медицинского страхования, будет проинформирован о вашем номере карты оператором вашего плана. Те, у кого нет плана медицинского страхования, могут зарегистрироваться во время первого медицинского обслуживания в общественной сети или в соответствии с планированием секретаря здравоохранения, ответственного за живую область человека. Важно подчеркнуть, что регистрация человека приведет к получению номера карты, который будет широко использоваться в моменты оказания медицинской помощи, независимо от выпуска пластиковых карт.
1. Утвердить:
1.1. Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (приложение 1).
1.2. Учетную форму N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 2).
1.3. Учетную форму N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 3).
1.4. Учетную форму N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 4).
Порядок заполнения амбулаторной карты пациента
Важно также отметить, что крайним сроком для всех бенефициаров плана медицинского страхования для выпуска номера национальной медицинской карты является июнь. Должен ли номер Национальной карты здоровья включаться в план карты? В текущем проекте основное внимание уделяется регистрации людей, уделяя приоритетное внимание качеству записанных данных и разработке компьютерных систем, которые окажут необходимую поддержку для внедрения использования Карты в здравоохранении.
В будущем номер карты национальной медицинской карты должен быть включен в план карты, так что у людей, имеющих планы здравоохранения, есть только один идентификационный документ, который содержит основные основные данные для их ухода в бразильской сети здравоохранения, либо государственных или частных.
1.5. Учетную форму N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 5).
1.6. Учетную форму N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 6).
1.7. Учетную форму N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных участка гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 7).
Аналогичным образом, у бенефициара плана медицинского страхования не может быть прекращен их план из-за отсутствия этого числа. Каждый человек на национальной территории имеет право на здоровье, предоставляемое государством. Регистрация каждого человека в национальной базе Национальной карты здоровья поможет бразильским менеджерам в планировании здравоохранения.
Местные регистрации, когда они будут сделаны, будут включены в федеральную базу. Данные людей будут поступать в ту же базу данных, независимо от того, где будет проходить регистрация. Основная цель проекта - создание национальной информационной базы здравоохранения с идентификацией отдельных лиц.
1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного" (приложение 8).
1.9. Инструкцию по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента" (приложение 9).
1.10. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения" (приложение 10).
1.11. Инструкцию по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (приложение 11).
Это единая национальная база данных о здоровье. Независимо от того, имеют ли они план медицинского обслуживания, каждый гражданин будет иметь свои данные, хранящиеся в карточной системе, которая управляется Министерством здравоохранения. Первоначально усилия были сосредоточены на массовой регистрации.
Как будут рассматриваться эти случаи? Национальный регистр карточек здоровья имеет связи между номерами, относящимися к одному и тому же человеку. Все числа, считающиеся действительными для каждого человека, связаны друг с другом, так что использование любого из них позволит идентифицировать человека. Предложение состоит в том, что, поскольку отдельные лица имеют свои данные, квалифицированные на национальной основе, медицинские службы будут уделять приоритетное внимание одному из числа одного и того же лица в соответствии с критериями, установленными Министерством здравоохранения.
1.12. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (приложение 12).
1.13. Инструкцию по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (приложение 13).
Таким образом, ожидается, что в скором времени будет в стране имеется база данных о состоянии здоровья, в которой каждый человек имеет свой уникальный идентификационный номер. Мое обязательство ежемесячно отправлять Информационную систему больничной и амбулаторной связи, в которой также содержится информация о номере Национальной медицинской карты пациентов.
Планирование выполняется в Системе планирования Государственного департамента здравоохранения Сан-Паулу. Оригинальное руководство по медицинскому направлению Единой системы здравоохранения; Оригинальный документ о личности: общий реестр пациента и ответственного лица; Оригинал или копия Национальной карты здоровья.
3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра В.И. Стародубова.
Министр М. Зурабов
Приложение 1
Порядок оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг
1. Настоящий Порядок регулирует предоставление первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (далее - гражданам) в учреждениях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь.
Очень важно помнить, что при отсутствии необходимых документов услуга не будет выполнена. Маленький пациент должен сопровождаться его или ее законным опекуном. В следующем году пациенты должны представить Национальную карточку здоровья для участия в подразделениях Единой системы здравоохранения. Через карточку история ухода за пациентом может сопровождаться в любом медицинском учреждении по всей стране.
По данным Министерства здравоохранения, эта мера помогает следить за лечением, восстанавливать здоровье и повышать качество жизни пользователя. Постановление с новыми правилами было опубликовано в четверг в «Официальном вестнике». Если человек не помнит номер или не имеет карточку в руке во время ухода, она должна перейти в медицинское подразделение, чтобы проконсультироваться с национальным реестром, чтобы идентифицировать пациента. Если пациент еще не зарегистрирован, сама больница должна зарегистрироваться.
2. При обращении граждан в учреждение, оказывающее первичную медико-санитарную помощь, в регистратуре заводится "Медицинская карта амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04) или "История развития ребенка" (учетная форма N 112/у) с маркировкой литерой "Л".
Заполняется талон амбулаторного пациента (учетная форма N 025-12/у-04), с которым гражданин направляется на прием к участковому врачу, фельдшеру.
Внедрение этих инструментов является частью усилий Министерства здравоохранения по оказанию неотложной помощи гражданину и контролю качества предоставляемых услуг. В мае министерство здравоохранения опубликовало постановление, регулирующее национальную систему карточек здоровья, через уникальный номер, действующий на всей территории страны.
Идентификация пользователей медицинских услуг и действий чрезвычайно важна. Только тогда мы сможем гарантировать полное внимание к пользователю. Это позволяет организовать сеть, действия и предоставление медицинских услуг, - говорит Одорико Монтейру, секретарь стратегического и совместного управления Министерства здравоохранения.
3. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером при первичном медицинском осмотре пациента проводится углубленное обследование с участием необходимых специалистов, устанавливается клинический диагноз, определяется индивидуальный план лечебно-оздоровительных мероприятий и порядок диспансерного наблюдения, в соответствии с которым производится запись в "Контрольной карте диспансерного наблюдения" (форма N 030/у-04).
Эти данные, помимо улучшения идентификации пользователей, помогут Министерству здравоохранения контролировать услуги, предлагаемые Единой системой здравоохранения. Например, через активного омбудсмена министерство намерено исследовать уровень удовлетворенности пользователей в отношении полученной услуги.
Секретарь Стратегического управления подтверждает, что новое постановление, определяющее использование Национальной карты здоровья в амбулаторных и больничных процедурах, является еще одним важным шагом в процессе внедрения целостной сети помощи. Крайний срок был установлен, чтобы дать менеджерам время для организации и структурирования своих сервисных сетей.
4. Обязательное диспансерное наблюдение проводится по схеме: 1 раз в год - углубленный медицинский осмотр с участием необходимых специалистов, 1 раз в полугодие - дополнительное лабораторное и инструментальное обследование, 1 раз в 3 месяца - патронаж участковой медицинской сестры.
При наличии у пациента заболеваний, требующих индивидуального диспансерного наблюдения лечащим врачом проводится диспансерное наблюдение по индивидуальному плану, соответствующему данному заболеванию.
Для тех, у кого нет карты, нет препятствий. Идея состоит в том, чтобы вывести каждого ребенка из материнства - как государственного, так и частного - для их электронного медицинского учета. Уже записи, введенные в Информационную систему смертности, также должны использоваться для дезактивации записи о состоянии здоровья.
Эта мера по-прежнему позволяет сбрасывать данные для предотвращения мошенничества с использованием записей умерших. Секретарь объясняет, что адаптация родильных отделений к новым правилам будет постепенной. «Мы примем необходимые меры, чтобы все родильные дома страны адаптировались к новым правилам, следуя тому же графику внедрения собственной карты». С этого момента свидетельство о рождении или свидетельство о смерти любого бразильского гражданина будет действительным документом для включения или исключения записи о состоянии здоровья.
5. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, осуществляющий диспансерное наблюдение:
Организует в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, на амбулаторном этапе, лечение пациентов как в учреждении первичной медико-санитарной помощи, так и в дневном стационаре (в стационаре на дому);
Скоро вы попадете в отделение анестезии и амбулаторной хирургии. Вот некоторая полезная информация, чтобы подготовить ваше пребывание в лучших условиях. Структуры, практикующие анестезию и амбулаторную хирургию, могут выполнять медицинские или хирургические процедуры, требующие анестезии, в условиях, которые позволяют вам добраться до вашего дома в тот же день вашего приема в зависимости от наличия третьей стороны до тех пор, пока на следующий день и не ездить.
Отделение амбулаторного лечения открыто с понедельника по пятницу. Он закрыт по ночам, в выходные и в праздничные дни. Для всех пациентов, госпитализированных на объект. Создание предлагает многопрофильную техническую платформу, состоящую из операционной и комнаты для мониторинга после вмешательства.
При необходимости направляет пациентов на консультацию к специалистам или на госпитализацию;
В случае невозможности посещения пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения организует медицинскую помощь на дому.
6. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер, врач-специалист, имеющий право на выписку рецепта, выписывает лекарственные препараты, предусмотренные "Перечнем лекарственных средств", утвержденным приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 02.12.2004 N 296 "Об утверждении перечня лекарственных средств" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 07.12.2004, регистрационный N 6169), в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке.
Квалифицированная медицинская и хирургическая команда предлагает вам свои ноу-хау и навыки во многих хирургических специальностях. Офтальмологические и рефракционные.
- Общая стоматологическая челюстно-лицевая урологическая ортопедия.
- Гинекологическая рука Висцеральная пластика - реконструктивная и эстетическая.
- Нейрохирургия и хирургия позвоночника Пневмология Гастроэнтерология.
В случае недостаточности фармакотерапии при лечении отдельных заболеваний по жизненно важным показаниям и при угрозе жизни и здоровью пациента могут применяться иные лекарственные средства по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения.
7. Участковый терапевт, участковый педиатр, врач общей практики (семейный врач), фельдшер при наличии показаний и отсутствии противопоказаний каждому гражданину, в соответствии с его заболеванием, назначает санаторно-курортное лечение, с заполнением справки для получения санаторно-курортной путевки и оформлением санаторно-курортной карты.
Предварительная анестезия. Любое вмешательство с анестезией требует консультации с анестезиологом-реаниматором до запланированной даты вмешательства. Эта консультация направлена на то, чтобы лучше узнать вас и собрать всю полезную информацию о вашем состоянии здоровья, чтобы выбрать с вами наиболее подходящий тип анестезии. Назначение назначается секретариатом анестезиологов.
Для этой консультации, пожалуйста, принесите: Из вашей группы крови, если у вас есть. С ваших последних экзаменов Из вашего текущего порядка лечения, если это применимо. Вам будет предложено заполнить медицинскую анкету, внимательно прочитать информационный лист по анестезии и тщательно соблюдать рекомендации. Анестезиологи работают в командах. Анестезиолог, который принимает вас в доанестезиологической консультации, не обязательно тот, кто возьмет на себя ответственность за вас в операционной.
8. При выписке рецептов (учетная форма N 148/у - "Л"), справок для получения санаторно-курортных путевок (учетная форма N 070/у-04), оформлении санаторно-курортных карт (учетная форма 072/у-04) или (076/у-04 - для детей) делается отметка в соответствующей учетной документации, которая маркируется литерой "Л".
9. Участковым терапевтом, участковым педиатром, врачом общей практики (семейным врачом), фельдшером составляется "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у).
Как только ваше оперативное назначение будет исправлено, вы должны выполнить административные формальности в преддверии офиса учреждения. Мы просим вас внимательно прочитать документ, который будет предоставлен вам во время вашего предварительного приема в отношении рекомендаций в амбулаторной хирургии.
Документы для сдачи в день вашего предварительного приема. Вы заняты или безработные: ваша важная карточка и бумажный сертификат. - Вы получили травму на работе: триптих, установленный вашим работодателем. - Вы являетесь индивидуальным предпринимателем: ваш последний сертификат об уплате взносов, ваша аффилированная карточка. Вы пенсионеры или пенсионеры: ваша текущая жизненная карточка или ваша пенсия. - Вы являетесь бенефициаром статьи 115 Военного пенсионного кодекса: ваша бесплатная медицинская книга.
10. С целью сохранения преемственности в организации медицинской помощи, при достижении ребенком возраста 17 лет (включительно) и передаче его на медицинское обслуживание в амбулаторно-поликлиническое учреждение общей лечебной сети, данные из истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) переносятся во "Вкладной лист на подростка к медицинской карте амбулаторного больного" (учетная форма N 052-1/у), который передается в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства.
11. Организационно-методический кабинет учреждения, оказывающего первичную медико-санитарную помощь гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (лекарственное обеспечение, санаторно-курортное и восстановительное лечение), осуществляет мониторинг предоставляемой медицинской помощи и представляет главному врачу учреждения информацию о работе с гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг не реже 1 раза в квартал.
Приложение 8
Инструкция по заполнению учетной формы N 025/у-04 "Медицинская карта амбулаторного больного"
"Медицинская карта амбулаторного больного" (далее Карта) является основным первичным медицинским документом больного, лечащегося амбулаторно или на дому, и заполняется на всех больных при первом обращении за медицинской помощью в данное лечебное учреждение.
На каждого больного в поликлинике ведется одна медицинская Карта, независимо от того, лечится ли он у одного или нескольких врачей. Карты ведутся во всех учреждениях, ведущих амбулаторный прием, общих и специализированных, городских и сельских, включая фельдшерско-акушерские пункты (далее - ФАП), врачебные и фельдшерские здравпункты, карты находятся в регистратуре по участковому принципу, Карты граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируются литерой "Л".
Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинского учреждения при первом обращении пациента за медицинской помощью (консультацией).
На титульном листе Карты проставляется полное наименование медицинского учреждения, в соответствии с документом регистрационного учета и код ОГРН.
Вносится номер Карты - индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинским учреждением.
В строке 1 "Страховая медицинская организация" указывается наименование страховой компании, выдавшей страховой медицинский полис ОМС.
В строку 2 вписывается номер страхового медицинского полиса ОМС в соответствии с бланком представленного полиса. В строке 3 проставляется код льготы.
В строке 4 проставляется страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг (Федеральный закон от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи", Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607).
Фамилия, имя, отчество гражданина, его пол, дата рождения, адрес постоянного места жительства в Российской Федерации заполняются в соответствии с документом, удостоверяющим личность.
При отсутствии у гражданина постоянного места жительства в Российской Федерации указывается адрес регистрации по месту пребывания.
Номера телефонов, домашнего и рабочего записываются со слов пациента.
В строках 13 "Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, номер, серия, дата, кем выдан)" и 13 "Группа инвалидности" проставляется запись по представленному документу.
В строку 14 вписывается группа инвалидности, имеющаяся у пациента.
В строке 15 производится отметка о месте работы, должности. В случае изменения адреса или места работы заполняется пункт 16.
В таблице пункта 17 "Заболевания, подлежащие диспансерному наблюдению" указываются заболевания, которые подлежат диспансерному наблюдению в данном медицинском учреждении, с указанием даты постановки и снятия с учета, должности и подписи врача, осуществляющего диспансерное наблюдение за больным.
Записи в данной таблице делаются на основании "Контрольной карты диспансерного наблюдения" (учетной формы N 030/у-04).
Строка 18 заполняется в соответствии с результатами лабораторных исследований.
Строка 19 заполняется по сведениям медицинской документации о выявленной лекарственной непереносимости, или со слов больного.
В случае госпитализации больного в стационар, объединенный с поликлиникой, карта передается в стационар и хранится в медицинской карте стационарного больного. После выписки больного из стационара или его смерти медицинская карта амбулаторного больного с эпикризом лечащего врача стационара возвращается в поликлинику.
В случае смерти больного одновременно с выдачей врачебного свидетельства о смерти в карте производится запись о дате и причине смерти.
Медицинские карты умерших изымаются из действующей картотеки и передаются в архив лечебного учреждения, где хранятся 25 лет.
Больной может состоять под наблюдением по поводу одного и того же заболевания у нескольких специалистов (например, по поводу язвенной болезни, хронического холецистита у терапевта и хирурга), в таблице пункта 17 такое заболевание записывается один раз специалистом, первым взявшим его под диспансерное наблюдение. Если больной наблюдается по поводу нескольких, этиологически не связанных заболеваний у одного или нескольких специалистов, то каждое из них выносится на титульный лист.
Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учет, а старая запись зачеркивается.
Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточненных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы.
В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточненных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения.
В случае, когда поставленный и записанный на "лист" диагноз заменяется другим, "неправильный" диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения.
Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на "лист". В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии.
Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на "листе" знаком "+" (плюс).
Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т. д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на "листе" знаком "+" (плюс).
Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений.
Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т. д.
Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребенка хранятся в регистратуре: в поликлиниках - по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях - по населенным пунктам и алфавиту.
Приложение 9
Инструкция по заполнению учетной формы N 025-12/у "Талон амбулаторного пациента"
"Талон амбулаторного пациента" (далее Талон) заполняется во всех лечебно-профилактических учреждениях (подразделениях), ведущих амбулаторный прием, при каждом обращении пациента. Талон на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". В Талоне регистрируются данные о пациенте, работе врача и среднего медицинского персонала, заболевании, травме, диспансерном учете, случае временной нетрудоспособности, льготном рецепте.
Данные о пациенте (п.п. 1 - 11) заполняются в регистратуре при соответствующей организации работы лечебного учреждения, либо с помощью программного средства, либо путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Прочие данные (п.п. 12 - 30) заполняются медицинским работником в лечебно-диагностическом подразделении также путем обведения в кружок соответствующей позиции.
Врач кабинета медицинской статистики (либо лицо, на которое возложена функция контроля кодирования диагнозов, данных о травме, диспансерном учете) контролирует правильность заполнения Талона, кодирования диагнозов, данных диспансерного учета и т. д.
Порядок заполнения.
В заголовке Талона фиксируется номер медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) или истории развития ребенка (учетная форма N 112/у) и указывается число, месяц, год приема пациента шестизначным числом.
В пункте 1 указывается код категории льготы в соответствии с категориями граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, утвержденными Федеральным законом Российской Федерации от 22.08.2004 N 122-ФЗ "О внесении изменений в законодательные акты Российской Федерации и признании утратившими силу некоторых законодательных актов Российской Федерации в связи с принятием федеральных законов "О внесении изменений и дополнений в федеральный закон "Об общих принципах организации законодательных (представительных) и исполнительных органов государственной власти субъектов Российской Федерации" и "Об общих принципах организации местного самоуправления в Российской Федерации", Собрание законодательства Российской Федерации от 30 августа 2004 года N 35, ст. 3607.
В клетках кода до первой значащей цифры проставляются нули.
Например: если гражданин имеет 2 категорию льгот - "участник Великой Отечественной войны", запись должна иметь следующий вид
В пункт 2 вписывается номер страхового полиса ОМС, в пункт 3 - страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации, который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг, утвержденным Федеральным законом Российской Федерации от 22.08.2004 N 122-ФЗ. Пункт 4. "Пациент: код" указывается идентификационный номер пациента, принятый в лечебно-профилактическом учреждении (далее - ЛПУ). Фамилия, имя, отчество пациента записываются полностью, без сокращений.
Пункт 5. Пол пациента отмечается в соответствующей позиции. Пункт 6. Указывается дата рождения пациента в формате "число, месяц, год" (год рождения - полностью).
Пункт 7. Регистрируются данные документа, удостоверяющего личность пациента (для детей - документ родителя, опекуна). Заполняется при первом посещении пациента по данному случаю или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Пункт 8. Вписывается адрес регистрации места жительства по данным паспорта. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Пункт 9. Признак "житель города, села" отмечается в соответствующей позиции в соответствии с административным делением территории субъекта Российской Федерации. Заполняется при первом или разовом обращении пациента в ЛПУ.
Пункт 10. Социальный статус отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 11. Отмечается наличие инвалидности у пациента. Причем если инвалидность установлена впервые в жизни, то отмечается и пункт 6, если снята - то и пункт 7. В пункте 5 - проставляется степень инвалидности.
Пункт 12. "Специалист: код" - указывается код врача, к которому обратился пациент. В случае если врач ведет прием вместе со средним медицинским работником, указывается только код врача. Код, фамилия, имя и отчество врача записываются полностью без сокращений.
Пункт 13. Заполняется в случае, если в ЛПУ ведется учет медицинской помощи, оказанной средним медицинским персоналом. Код, фамилия, имя, отчество среднего медицинского работника записываются полностью, без сокращений.
Пункт 14. Вид оплаты данного случая оказания медицинской помощи отмечается в соответствующей позиции.
Пункт 15. Отмечается в соответствующей позиции место обслуживания пациента, указывается только один из предлагаемых кодов.
Пункт 16. Цель посещения пациента отмечается в соответствующей позиции. Указывается только один из предлагаемых кодов.
Позиция "заболевание" (код 1) отмечается при посещениях в поликлинику по поводу заболевания и диагностического обследования, консультации, а также при проведении диспансерного приема. Позиция "профосмотр" (код 2), патронаж (код 3) отмечается при посещениях, не связанных с заболеванием.
"Профосмотр" при оказании помощи на дому включает посещения, например, с целью проведения плановой иммунизации и наблюдения за пациентом, находившимся в контакте с инфекционным больным.
Пункт 17. Результат обращения (обращение - включает в себя число посещений пациента, в результате которых повод обращения завершен) отмечается в соответствующих позициях только при последнем посещении больного по данному поводу. Необходимо учесть, что кодом "7" отмечается случай направления пациента на консультацию к специалистам этого же ЛПУ.
Пункт 18. Записывается наименование и код основного диагноза, послужившего причиной обращения в ЛПУ, в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра.
Пункт 19. Записывается код медицинской услуги. Если учет оказания медицинской помощи ведется по стандартам медицинской помощи (СМП), утвержденным в соответствующем порядке, то записывается код стандарта, если учет ведется по посещениям - код посещения. Талон содержит несколько позиций для кода обозначения медицинской помощи. Поля заполняются последовательно, без пропусков. Если оказывается медицинская помощь по поводу разных заболеваний, то коды медицинской помощи записываются в соответствующие фрагменты (пункты), относящиеся к разным диагнозам.
Каждая седьмая ячейка в позиции кода медицинской услуги (выделена жирным шрифтом) предназначена для обозначения кратности выполненной услуги, если услуга оказана более одного раза.
Пункт 20. "Характер заболевания" - на основании этого пункта заполняется лист заключительных (уточненных) диагнозов Медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у-04) в случае вынесения диагноза. Отмечается только один из предлагаемых кодов. Если у пациента диагностировано острое или впервые в жизни выявленное хроническое заболевание, то отмечается пункт 1 (+), в остальных случаях - пункт 2 (-).
Пункт 21. Заполняется для пациентов, состоящих на диспансерном учете. Отмечается соответствующая позиция. Если пациент снят с диспансерного учета (код 3), то в 4 позиции отметить причину снятия с диспансерного учета - "выздоровление".
Пункт 22. Заполняется для пациентов, получивших травму. Отмечается один код в одной из трех строк, определяющих вид травмы: в верхней строке в пунктах 2 - 5 - производственная, в средней строке в пунктах 6 - 12 - непроизводственная, в нижней строке в пункте 13 - полученная в результате террористических действий.
Пункт 27. Заполняется в случае корректировки диагноза, вынесенного (записанного) ранее на лист заключительных (уточненных) диагнозов медицинской карты амбулаторного больного.
Здесь указывается диагноз, который следует заменить, ниже на строке следует отметить дату регистрации изменяемого диагноза.
Заключительный диагноз по данному случаю вписывается в строку 18 "Диагноз" в основной блок.
Пункт 28. Заполняется в случае выдачи (закрытия) документа временной нетрудоспособности следующим образом:
Отмечается позиция "открыт" (код 1) при выдаче документа (листка, справки) временной нетрудоспособности;
Отмечается позиция "закрыт" (код 2) при закрытии листка временной нетрудоспособности либо справки. Если закрывается документ временной нетрудоспособности, открытый в другом лечебном учреждении, то одновременно отметить позицию "открыт" (код 1), рядом записать дату открытия документа временной нетрудоспособности.
Пункт 29. Указывается причина выдачи документа временной нетрудоспособности.
Пункт 29.1. Заполняется в случае закрытия листка временной нетрудоспособности по уходу за больным. Отмечаются данные лица осуществлявшего уход за пациентом (получавшего листок временной нетрудоспособности по уходу).
Пункт 30. Заполняется при выписке пациенту рецептов на льготное лекарственное обеспечение.
Учреждениям, имеющим запасы Талонов - форма N 025-11/у, возможно использование этого Талона до полного израсходования при условии введения в него позиций, предусмотренных Талоном N 025-12/у.
В то же время при обращении в амбулаторно-поликлиническое учреждение граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, в обязательном порядке на каждое посещение заводится Талон амбулаторного пациента форма N 025-12/у.
Приложение 10
Инструкция по заполнению учетной формы N 030/у-04 "Контрольная карта диспансерного наблюдения"
"Контрольная карта диспансерного наблюдения" (далее - Карта) заполняется всеми амбулаторно-поликлиническими учреждениями, кроме специализированных (противотуберкулезных, онкологических, психоневрологических и наркологических) учреждений, для которых утверждены специальные карты диспансерного наблюдения. В кожно-венерологических учреждениях карты заполняются только на взятых под диспансерное наблюдение больных кожными болезнями и трихомониазом (на больных венерическими и грибковыми кожными болезнями эти формы не заполняются); в онкологических - на больных с предопухолевыми заболеваниями.
Карта заполняется на всех больных, взятых под диспансерное наблюдение по поводу заболеваний. Карта на гражданина, имеющего право на получение набора социальных услуг, маркируется литерой "Л". Диагноз заболевания указывается в правом верхнем углу карты, отмечается дата установления диагноза, код по Международной классификации болезней (далее - МКБ) и путь его выявления: при обращении за лечением, при профилактическом осмотре, отмечаются сопутствующие заболевания. Там же проставляется код льготы.
Карта используется для контроля за посещениями больных, в соответствии с индивидуальным планом диспансерного наблюдения, для чего в пункте 13 отмечаются даты назначенной и фактической явки больного к врачу.
В пункт 14 вписываются сведения об изменении диагноза, о сопутствующих заболеваниях, возникающих осложнениях, в пункт 15 - о проводимых мероприятиях: лечебно-профилактических, направлениях на консультацию, лечение в дневном стационаре, госпитализацию, санаторно-курортное лечение, рекомендации по трудоустройству, перевод на инвалидность и т.д.
На больных, находящихся под диспансерным наблюдением по поводу двух и более заболеваний, этиологически не связанных между собой, заполняются раздельные контрольные карты.
Карты хранятся в картотеке у каждого врача, имеющего больных, взятых под диспансерное наблюдение, желательно по месяцам назначений явки к врачу (в целом или по нозологическим формам заболеваний), что позволяет вести контроль за систематичностью посещений и принимать меры к привлечению больных на диспансерный осмотр, пропустивших срок явки. Карты на граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг, рекомендуется хранить отдельно.
Карта используется для составления отчетной формы государственного статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", контроля выполнения плана индивидуального диспансерного наблюдения.
Приложение 11
Инструкция по заполнению учетной формы N 057/у-04 "Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию"
"Направление на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию" (далее - Направление) выдается медицинским учреждением, осуществляющим наблюдение или прием больных.
В направлении указывается полное наименование медицинского учреждения, куда направлен пациент.
В пункте 2 указывается код льготы.
Пункты 3, 4, 5 - Ф.И.О., дата рождения, адрес постоянного места жительства - заполняются на основании документа, удостоверяющего личность, или Медицинской карты амбулаторного больного.
Причем если гражданин Российской Федерации не имеет ни в одном из субъектов России постоянного места жительства, то указывается адрес регистрации места пребывания.
Для иностранных граждан указывается адрес регистрации пребывания в Российской Федерации.
В пункте 6 указываются место и должность работы со слов пациента.
В пункт 7 вписывается код диагноза по МКБ.
В пункте 8 "Обоснование направления" указывается основная причина, послужившая поводом для госпитализации, восстановительного лечения, обследования, консультации.
Должность медицинского работника, направившего больного, указывается в соответствии со штатным расписанием учреждения, проставляется Ф.И.О. и подпись.
Направление подписывается заведующим отделением с указанием Ф.И.О. и заверяется печатью учреждения.
Приложение 12
Инструкция по заполнению учетной формы N 030-П/у "Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг"
"Паспорт врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (далее - Паспорт) предназначен для получения информации о наличии на врачебном участке граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг и обеспечению их необходимой бесплатной медицинской помощью, лекарственными средствами, в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными в установленном порядке, санаторно-курортным и восстановительным лечением.
Паспорт дает возможность учесть, оценить и проанализировать обоснованность назначений лекарственных средств в соответствии с проводимыми лечебно-профилактическими мероприятиями, а также проследить за своевременностью их получения.
Паспорт составляется каждым участковым врачом (терапевтом, педиатром), врачом общей практики (семейным врачом) на основании Федерального регистра граждан, имеющих соответствующую категорию льготы на получение набора социальных услуг, "Медицинской карты амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04) и "Истории развития ребенка" (учетная форма N 112).
С 1 по 11 графы Паспорта заполняются врачом, ведущим диспансерное наблюдение за данными категориями граждан, 1 раз в квартал, по состоянию на 1-е число месяца, следующего за отчетным периодом.
Форма заполняется на пациентов, получивших лечение в отчетном периоде.
Если пациент несколько раз обращался по одному и тому же заболеванию, то сведения в Паспорте показываются по одной строке (число посещений, выписано и получено лекарственных средств, их стоимость, выдана путевка на санаторно-курортное лечение, направление на восстановительное лечение). В графе 11 "посещения" проставляется число посещений суммарно по состоянию за весь отчетный период.
Если пациент получал помощь по различным заболеваниям, то в Паспорте указываются данные по каждой нозологической форме отдельной строкой.
Если пациент начал получать лечение в одном отчетном периоде и окончил лечение в другом периоде, то все сведения показываются в том периоде, в котором оканчивается лечение.
Графы с 12 по 19 заполняются в организационно-методическом кабинете (ОМК).
Графы 12 и 13 - "выписано (наименование ЛС, дозировка, N и серия рецепта)" - заполняются на основании "Медицинской карты амбулаторного больного" или "Истории развития ребенка".
Графа 14 "Стоимость лекарственного обеспечения" заполняется на основании информации аптечной организации.
Эти сведения дают возможность судить о фактически израсходованных средствах на лекарственные препараты и регулировать расходы на лекарственное обеспечение в соответствии со стандартами медицинской помощи, утвержденными в соответствующем порядке.
В графах 16, 17, 18 - "Выдано" отмечается наличие выданных справок на санаторно-курортное лечение, из них на амбулаторно-курортное лечение и санаторно-курортных карт.
В графе 19 показывается число возвращенных обратных талонов санаторно-курортных карт. Анализ сведений в графах с 16 по 19 дает возможность контролировать обеспечение санаторно-курортным лечением.
По завершении отчетного периода Паспорт подписывается участковым врачом (ВОП) и специалистом организационно-методического кабинета (ОМК).
Приложение 13
Инструкция по заполнению учетной формы N 030-Р/у "Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг"
"Сведения о лекарственных средствах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" (далее - Сведения) заполняются организационно-методическим кабинетом (ОМК) медицинского учреждения, осуществляющего диспансерное наблюдение за гражданами, имеющими право на получение набора социальных услуг, а также аптечными учреждениями, имеющими право на отпуск лекарственных средств по льготным рецептам.
В верхнем левом углу указывается полное наименование медицинского учреждения, его адрес или штамп учреждения с указанием кода учреждения по ОГРН.
Сведения формируются за квартал, начиная с первого и кончая последним днем месяца отчетного периода.
Графы с 1 по 7 заполняются в ОМК медицинского учреждения на основании "Паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг" (учетная форма N 030-П/у) и "Медицинской карты амбулаторного больного" (учетная форма N 025/у-04). Графы с 8 по 12 - на основании сведений аптечных учреждений.
В графе 1 проставляется номер по порядку выписанных лекарственных средств.
В графе 2 указывается дата выписки лекарственного средства.
В графе 3 указывается код врача, принятый в учреждении, или Ф.И.О. врача, выписавшего рецепт.
В графе 4 - Ф.И.О. пациента.
В графе 5 проставляется серия и номер страхового полиса ОМС.
В графе 6 указывается страховой номер индивидуального лицевого счета гражданина в Пенсионном фонде Российской Федерации (СНИЛС), который формируется в Федеральном регистре лиц, имеющих право на государственную социальную помощь в виде набора социальных услуг.
В графе 7 - серия и номер выписанного рецепта. В графе 8 проставляется дата отпуска лекарственного средства аптечным учреждением.
В графе 9 указывается наименование отпущенного лекарственного средства.
В графе 10 "Стоимость упаковки лекарственного средства" - стоимость упаковки указывается в рублях и копейках.
В графе 11 "Отпущено упаковок" - общее количество упаковок лекарственного средства, отпущенного по указанному рецептурному бланку.
В графе 12 указывается общая стоимость отпущенного лекарственного средства (сведения для формирования 8-12 граф представляются аптечным учреждением 2 раза в месяц).
В последней строке "Итого" графы 12 указывается общая стоимость отпущенных лекарственных средств за отчетный период.
В подстрочнике указывается эта стоимость прописью.
Форма подписывается заведующим ОМК и работником аптечного учреждения с указанием фамилии, имени, отчества и подписи.
С экспертной точки зрения, в медицинской карте пользуемого амбулаторного больного, в обязательном порядке, должны быть отражены:
Дата первичного осмотра и ФИО лечащего врача, производившего данный осмотр
Данные первичного осмотра:
Основные и второстепенные жалобы, значимый анамнез заболевания (например: время и обстоятельства и механизм травмы, связь ее с производством, составлен ли акт о несчастном случае на производстве и т.д.);
Основные моменты история жизни: где родился, с какого года проживает в данной местности, основная профессия, профессиональные вредности, профмаршрут (при подозрении на профзаболевание - строго обязательно), перенесенные заболевания, вредные привычки (при АГ отсутствие указания на курение может вести к неправильной оценке риска), состояние репродуктивной функции; наследственный, аллергологический и экспертный анамнез;
Данные объективного исследования (подробно описываются все патологические изменения по системам; при отсутствии отклонений от нормы, при исследовании той или иной системы, отражаются только основные данные по ней).
Предварительный диагноз (эксперт начинает экспертизу с чтения диагноза!).
План обследования и консультаций с учетом существующих стандартов.
Вид лечебно-охранительного режима и схема лечения, в соответствии с существующими стандартами, и учетом индивидуальных особенностей больного.
Лечебно-охранительный режим - это такой порядок содержания больного, который максимально устраняет факторы, отрицательно влияющие на его состояние. Строгой нормативной классификации лечебно-охранительного режима нет. Согласно литературе делового оборота выделяют постельный, стационарный (может подразделяться на различные этапы, в зависимости от нозологии и состояния больного), амбулаторный, домашний (например, при карантине по гриппу), «дневной стационар» и санаторный виды режима.
При нарушении предписанного режима, врач делает соответствующую отметку о дате и виде нарушения режима в л/н. Такая отметка производится при:
а) несвоевременной явке больного на повторный прием (врач не может должным образом управлять лечебно-диагностическим процессом);
б) явке на повторный прием в состоянии алкогольного и иного опьянения (при несогласии больного с отметкой «алкогольное опьянение», врач направляет его на комиссию по экспертизе алкогольного опьянения);
в) выходе на работу без разрешения врача (работодатель не имеет право допускать к работе больного с признаками полной ВН и несет личную ответственность за это);
г) самовольном уходе из ЛПУ и самовольном выезде на лечение в другой административный район;
е) отказе от направления и несвоевременной явке на МСЭ (в этом случае в графе «Приступить к работе» вписывается «отказ от МСЭ»).
Отказ от госпитализации не является нарушением режима, т.к. госпитализация является видом медицинского вмешательства, от которого больной имеет право отказаться. Существующим законодательством не предусмотрены также отметки о нарушении режима в л/н, выданному по уходу.
Никаких отметок о нарушении режима задним числом делать нельзя, в том числе и по просьбе любых органов.
Обоснование полной ВН и сроков единовременной выдачи л/н (определяется характером заболевания и датой необходимого повторного осмотра больного, но не может превышать 10 дней). При заболеваниях с короткими сроками ВН, необходимо сразу же вспомнить ее ориентировочные сроки. При оформлении л/н, следут помнить, что диагноз заболевания в нем указывается только с согласия больного (лучше письменного); в противном случае указывается только вид нетрудоспособности.
Полный заключительный диагноз с указанием степени (выраженности) функциональных нарушений;
Динамика заболевания в промежуточных записях (включая этапные эпикризы), позволяющая эксперту оценить правильность определения врачом клинического и трудового прогноза, своевременность коррекции лечения, назначения консультаций, определения сроков ВН (продления л/н), своевременность направления больного на КЭК и МСЭ и т.д.
Даты продления л/н должны строго соответствовать датам промежуточных осмотров больного (запись осмотра больного без такового – должностной подлог!). Никогда нельзя закрывать л/н без личного осмотра больного, а также по его просьбе. Отказ от продления л/н не может приравниваться к отказу от медицинского вмешательства, т.к. л/н отражает режим трудоспособности, те. полную нетрудоспособность больного. В случае отказа больного от продления л/н, врач все равно обязан его продлить и, указать отказ больного от продления л/н. Если больной ушел и больше не явился, то в амбулаторной карте делается запись – «отказ от лечения».
При окончании ВН в последнем дневнике необходимо подробно обосновать выписку пациента к труду (особенно при длительных сроках ВН, наличии остаточных функциональных нарушений, необоснованных требованиях пациента о необходимости его освидетельствования в бюро МСЭ на предмет инвалидности).
Еще по теме Требования к ведению медицинской карты амбулаторного больного:
- ИНСТРУКЦИЯпо заполнениюПервичной медицинской карты пораженного (больного)в чрезвычайной ситуации (форма № 167/у-96),
- ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С БОЛЕЗНЯМИ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ САНКТ- ПЕТЕРБУРГА В 2010 Г.